高位结扎联合腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张37例临床分析

　　作者：李成福,李星云,金永茂　　作者单位：延边大学附属医院 心血管外科，吉林 延吉

　　【摘要】[背景]探讨高位结扎联合腔内激光治疗术对大隐静脉曲张的治疗效果.[病例报告]自2008年2月至2008年10月间，采用高位结扎联合腔内激光方法给37例46条患肢进行了大隐静脉曲张治疗术，同时对小腿局部静脉团实施部分切除术或缝扎术.全组患者的手术时间为32～56min，平均为44min,术后住院时间为6～10d;无复发病例.31例患者随访2～8个月, 平均为6个月，见下肢酸胀感明显缓解或消失，浅静脉曲张消失.术后复查彩色超声波结果示，大隐静脉主干全部出现血栓性闭塞，无血流信号.[讨论]高位结扎结合静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张具有手术操作简单，安全，易于掌握，创伤小等优点，是疗效确切的治疗方法.

　　【关键词】 静脉曲张,激光凝固术,高位结扎

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo analyze the curative effects of applying high ligation of great saphenous vein (GSV) and endovenous laser treatment (EVLT) for the varicosis of great saphenous vein.CASE REPORTS46 strips of varicose vein in 37 patients were performed with the high ligation of GSV and EVLT from February, 2008 to October, 2008, and meanwhile local vein mass on legs was treated with ablation or transfixion. The time of operations in all patients was 32～56 minutes, and the average was 44 minutes. The patients were hospitalized for 6～10 days after operation. Thirty one patients were followed up for a period of 2～8 months, average 6 months, in which there was disappearance or relieve of the felling of acidum and distend, and disappearance of superficial varicose vein. Thrombotic occlusion of the GSV bold and asanguineous signal were found by the examination of Color Duplex ultrosonography.DISCUSSIONSThe high ligation of GSV and EVLT has advantages of easy, safety performance, microtrauma, and is a treatment method with exact curative effects for varicosis of GSV.

　　Key words:varicose veins;laser coagulation;high ligation

　　近年来，腔内激光治疗下肢浅静脉曲张的微创新技术已在国内广泛应用[1].2008年2月至2008年10月延边大学附属医院心血管外科采用高位结扎联合静脉腔内激光治疗术(endovenous laser treatment, EVLT)治疗下肢静脉曲张37例46条患肢，取得了满意的效果.

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 37例下肢浅静脉曲张患者中男性为15例，女性为22例;年龄为35～67岁，平均为51岁;均表现为下肢浅静脉曲张;5例伴踝部轻度肿胀;按照国际静脉同盟临床分级(CEAP分类法)进行分级，C2为43条，C3为3条;43条患肢中12例为右下肢，16例为左下肢，9例为双下肢.全组患者术前均行静脉彩色超声波检查，其中诊断为单纯性大隐静脉曲张者为35例43条肢体，有轻度深静脉返流者为2例3条肢体;下肢超声波检查返流时间均小于1.0s.

　　1.2 手术方法 术前行曲张静脉标记，采用硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取平卧位，以腹股沟股动脉搏动点为切口外缘，沿皮肤纹路取2.0cm横切口，于卵圆窝处充分游离大隐静脉主干及属支后结扎各属支.踝上扎止血带，于内踝前上方大隐静脉起始处用18号套管针进行穿刺，退出针芯，置入微导丝，送至腹股沟韧带下.插入5F直形导管，在微导丝引导下，送至腹股沟韧带卵圆窝下方2.0cm处.不能顺行置管者可从游离出来的大隐静脉逆行置管.退出微导丝，从导管中插入激光光纤，透过皮肤可见光纤顶端红外线光标，顺导管将光标送至腹股沟处后停止推行.经腹股沟切口可看到大隐静脉腔内导管或光纤顶端的光标，于激光治疗前先行结扎大隐静脉.于大腿处设定激光发射功率为14W，小腿处设定为12W.每个脉冲时间为1s，间隔1s，开启激光脉冲，缓慢将导管和光纤同步后撤，其速度为1.0cm/s，由上至下灼闭大隐静脉主干，同时由助手用湿纱布随光标按压大隐静脉.经皮穿刺病变各分支，通过套管针置入激光光纤，逐一灼闭各处曲张的浅静脉.对小腿曲张静脉团和交通支做小切口予以切除，并结扎或经皮缝扎.术后患肢使用自粘式弹力绷带加压包扎.

　　1.3 术后处理 术后6h恢复正常饮食，并瞩开始下床活动，术后第2日可恢复一般工作，常规静脉应用抗生素及祛聚药物，术后每3d处置切口1次.术后10d开始穿弹力袜6个月，术后15d拆线.

　　2 结果

　　全组患肢均采用高位结扎联合顺行或逆行腔内激光治疗术，其中顺行为39条，逆行为7条;小腿有明显曲张静脉团施行缝扎术的为9条，行部分切除和交通支结扎术为2条;手术时间为32～56min，平均为44min;术后住院时间为6～10d，平均为8d;成功随访31例，时间为2～8个月，平均为6个月.所有患者术后效果满意，下肢酸胀感明显缓解或消失，浅静脉曲张消失.术后复查彩色超声波结果示，大隐静脉主干均出现血栓性闭塞，无血流信号.本组无术后复发及深静脉血栓形成病例.3例患者出现点状浅表皮肤烧伤;6例出现皮下瘀斑，2～3周后治愈;6例患者出现隐神经损伤症状，如内踝部麻木及感觉异常等，均于4周内消失.

　　3 讨论

　　大隐静脉曲张是常见的周围血管病，我国人群中发病率为8.6%[2].大隐静脉瓣膜功能不全造成的血液返流是下肢静脉曲张的主要病因.手术治疗是本病的主要方法,包括对大隐静脉主干、曲张静脉团块及交通支的处理等3方面.EVLT是治疗下肢静脉曲张的先进微创技术，但应用它治疗大隐静脉曲张不是使血管完全收缩闭塞，而是通过致血管腔内血栓形成，导致血栓性闭塞，可使1，2条汇入股静脉的大隐静脉属支得以保留，由于属支返流的存在，可引起大隐静脉属支复发曲张[3]，而大隐静脉血栓性闭塞亦存在再通的可能.国外行腔内激光术治疗大隐静脉曲张时不作高位结扎，但在随访的病人中发现了再通病例，如同深静脉血栓后和血栓性浅静脉炎的再通[4].因此采用EVLT结合大隐静脉高位结扎，即在大隐静脉汇入深静脉的部位结扎大隐静脉及其分支治疗大隐静脉曲张，可减少术后静脉血液返流，防止复发，且有利于治疗部位曲张静脉壁收缩和纤维化，达到闭锁静脉的目的[56].EVLT手术过程中及时、有效且持续的压迫是防止静脉曲张复发的有效手段，可促进管腔闭合.对浅静脉严重迂曲成团者施行EVLT时，导丝一般不易通过，需联合切除或缝扎术.任何1支或几支大隐静脉交通静脉瓣膜功能不全，均可导致浅表静脉曲张的发生，而下肢静脉交通支结扎术是治疗下肢静脉溃疡及静脉曲张的重要方法.本组9例患者施行下肢静脉交通支缝扎术，2例在施行曲张静脉部分切除的同时行交通支结扎术.本组病例，均为大隐静脉主干曲张型且分支病情较轻者，术前均经超声波检查证实深静脉通畅，无血栓形成，仅2例发生返流，其时间小于1.0s.对于返流时间大于1.0s以上者，需行深静脉逆行造影，KinstnerⅡ以上的病例则另需环缩深静脉的手术治疗.该术式术后皮下瘀斑及皮肤损伤发生率较高，因此激光功率的选择要合适，不宜过大，随时调整激光脉冲能量，减少对皮肤的烧伤[7];操作过程用力要适度;治疗过程中术者应用左手拇指与食指将治疗部位的皮肤向上捏起，防止热能对皮肤的烧伤;皮下注射生理盐水，使曲张静脉与皮肤之间形成阻隔.施行高位结扎联合EVLT手术时，如果操作不当可发生如下各种并发症：未发现变异的属支及双大隐静脉造成术后复发;激光功率过小，后撤过快，静脉管腔未闭合，可出现术后再通;曲张静脉皮下穿刺漏穿;置入光纤过程中误入深静脉导致深静脉血栓形成，光纤强行通过迂曲严重的静脉时折断或刺穿静脉壁等.因此，手术治疗下肢静脉曲张的过程中，应随时掌握静脉管径及静脉与皮肤、神经的位置关系，适时调整光纤能量;对交通支瓣膜功能不全或伴严重深静脉瓣膜功能不全的病例，需配合其他相应的手术方式.总之，随着激光手术的广泛开展，它的创伤小、美观及效果好等优势已得到充分展示，激光治疗大隐静脉曲张疗法将愈加普及.

　　【参考文献】

　　[1] 卢明书，张启文，赵志强，等.940nm半导体激光连续发射模式治疗下肢静脉曲张临床研究[J].中国现代普通外科进展，2006，9(2)：107.

　　[2] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003.880.

　　[3] 宋清斌，张建，辛世杰，等.腔内激光治疗大隐静脉的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2004，19(7)：423.

　　[4] Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al..Infrequentelely recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment[J].Journal of Vascular Surgery,2003,38:511.

　　[5] Weiss RA, Dover JS.Laser surgery of leg veins[J].Dermatol Clin,2002,20(1):19.

　　[6] Proebstle TM, Sandhofer, Kargl A, et al..Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment:key role of energy absorption by intravascular blood[J].Dermatol Surg,2002,28:596.

　　[7] Forrestal MD, Fronek HS, Isaacs MN, et al..Endovenous laser treatment[J].Dermatol Surg,2003,29(3):312.