早产儿脑室周围-脑室内出血继发脑积水的高危因素

脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)是新生儿颅内出血的常见类型,早产儿是PVH-IVH的高危人群,重型者病死率达20%,存活者可能会继发脑积水而遗留严重的神经系统后遗症[1-2]。目前对脑积水的治疗非常棘手,常见的连续腰穿、分流术、储液囊等治疗效果均欠佳[3-5],PVH-IVH继发脑积水过程中,可能有多种因素参与,目前对于PVH-IVH继发脑积水高危因素的研究较少,本研究回顾性分析北京军区总医院附属八一儿童医院近5年人住NICU、头颅B超检查结果提示存在PVH-IVH的早产儿的临床资料,探讨PVH-IVH继发脑积水的高危因素,为预防或治疗早产儿PVH-IVH继发脑积水提供临床经验。

1资料与方法

1.1一般资料 2007年6月至2012年6月在北京军区总医院附属八一儿童医院NICU住院病例。纳入标准:(1)胎龄<32周,出生体质量<15OOg的早产儿;(2)出生3-7d行头颅B超检查提示PVH-IVH。排除标准:(1)先天性脑积水、先天性神经系统发育畸形;(2)严重先天性心脏病或其他严重畸形、染色体异常及代谢异常。按是否继发脑积水分为单纯PVH-IVH组(A组)和PVH-IVH继发脑积水(B组)。

1.2方法

1.2.1颅内出血诊断采用法国Sigma B超诊断仪,对入院的早产儿经前、后囟进行头颅超声检查。PVH-IVH影像学诊断标准及分级参照文献[6],PVH-IVH分为4级,即I级:单纯室管膜下生发基质出血或伴有极少量脑室内出血;Ⅱ级:出血破人脑室;Ⅲ级:脑室内出血伴脑室扩大;Ⅳ级:脑室扩大,同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。其中I级和Ⅱ级为轻度出血,Ⅲ级和Ⅳ级为重度出血。

1.2.2脑积水诊断根据临床表现及头颅影像学检查确诊:(1)临床表现为头围进行性增大;(2)头颅B超提示Ⅲ级以上PVH-IVH且伴有脑室进行性增宽(B超旁矢状面示侧脑室体部纵径)5mm为脑室轻度增大,)10mm为中度增大,>15mm为重度增大;侧脑室后角斜径>14mm亦诊断为侧脑室增大);(3)CT检查提示侧脑室两前角尖端之间最大距离)、第三脑室宽度)6mm、第四脑室宽段>12mm、额角上外侧部圆形扩大、颞角扩大、脑室周围低密度影。符合(1)(2)或(1)(3)均可确诊脑积水。

1.2.3观察指标将2组患儿的围生因素、临床特点、实验室检查进行登记,比较2组的差异,共有19个因素列入统计,包括性别、胎龄、出生体质量、重度窒息、宫内窘迫、胎膜早破≥8h、新生儿呼吸窘迫综合征(RDs)、肺动脉高压(PPHA)、感染性肺炎、PDA、PVH-IVH分级、脓毒症、血气分析(代谢性酸中毒、高乳酸血症)、血生化(低钠血症、低钙血症)、低血糖症或高血糖症、凝血功能(PT或AⅡT)、出生后前3d人液量。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件,符合正态分布的计量资料用x±s表示,行莎检验;非正态分布的计量资料用中位数(M)和四分位间距(JQR)表示,行秩和检验;计数资料采用/检验;多因素分析采用回归分析。P<0.O5为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况符合条件的患儿共214例,其中单纯PVH-IVH组161例(75.2%),PVH-IVH继发脑积水组53例(24.8%)。男126例,女88例;胎龄(28.1±3.2)周;出生体质量(1152.4±205.4)g。

2.2早产儿PVH-IVH继发脑积水的高危因素单因素分析男童、胎龄(28周、出生体质量<1000g、重度窒息、PVH-IVHⅢ级或Ⅳ级、代谢性酸中毒、低钠血症、低血糖症或高血糖症8个因素与早产儿PVH-IVH继发脑积水的发生有关(P均(0.Os);宫内窘迫、胎膜早破≥8h、RDs、PPHA、感染性肺炎、PDA、脓毒症、高乳酸血症、低钙血症、PT或APm延长、出生后前3d人液量等因素与早产儿PVH¨IVH继发脑积水的发生无关(P>0,Os)。结果见表1、2。

2.3早产儿PVHVH继发性脑积水的多因素L昭沁-仂回归分析男童(oR=3,317)、重度窒息(oR=13.838)、PVH-IVHⅢ级或Ⅳ级(oR=0.201)、低钠血症(oR=2.731)是早产儿PVH-IVH继发脑积水的独立危险因素(P均<0.O5)。结果见表3。

3讨论

PVH-IVH是早产儿颅内出血最主要的类型。脑积水是PVH-IVH最常见的并发症之一[7],目前对脑积水的治疗非常棘手,而对PVH-IVH继发脑积水的危险因素的研究较少。本研究通过回顾性分析早产儿PVH-IVH继发脑积水的高危因素,希望能为临床上脑积水的防治提供一定经验。

性别与PVH-IVH的关系在国外已有报道,Cue哎as等[:]研究提示极低出生体质量儿中男童PVH-IVH的发生率更高,Lim等[9]对3ZI7例重度PVH-IVH进行危险因素分析,提示男童为重度PVH-IVH的独立危险因素,本研究显示男童是PVH-IVH后继发性脑积水的独立危险因素,提示不论是PVH¨IVH还是PVH-IVH继发的脑积水,均存在性别差异。男童是PVH-IVH及PVH-IVH继发脑积水的高危人群,这是因为相对于女童,男童由于自身激素水平如多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等调节异常,导致男童脑血流量更大、脑血管压力不稳定,使脑组织极易发生灌注不足或再灌注损伤,脑组织水肿、出血,最终发生脑积水[940]。因此在男性早产儿发生PVH-IVH后应积极采取相关措施以防进一步发展为脑积水。大量研究表明,重度窒息是PVH-IVH的独立危险因素。本研究显示重度窒息也是早产儿PVH-IVH继发脑积水的独立危险因素。早产儿脑室周围室管膜下存在大量生发基质,此区域富含毛细血管,对缺氧敏感性高,早产儿出生后若存在重度窒息,可引起脑组织缺氧或酸中毒而发生充血水肿,血管壁通透性增高引起渗血或出血,轻度出血一般可自行吸收,但对于部分重度PVH-IVH患儿,脑脊液中的血凝块及蛋白引起蛛网膜炎,或血凝块堵塞了脑脊液的循环通路,致使脑脊液循环不良和积聚,脑室出现进行性扩张,最终发生脑积水。

本研究还提示PVHIVHⅢ级或Ⅳ级也是继发脑积水的独立危险因素,且其oR值较高,提示早产儿在发生Ⅲ级或Ⅳ级PVH-IVH后极易进展为脑积水,应高度重视Ⅲ级或Ⅳ级PVH-IVH,积极采取相关措施引流出血性脑脊液,避免发展为脑积水。近年来血钠离子与脑损伤的关系逐渐受到关注,Baraton等[13]对臼例出生后血钠波动超过13mm。L/L的早产儿随访2年发现,这些早产儿神经系统后遗症的发生率较对照组明显增高。也有研究提示血钠波动(低钠血症或高钠血症)是Ⅲ级或Ⅳ级PVH-IVH的独立危险因素[9]。另有研究报道脑积水患者常伴有低钠血症[1H]。本研究显示低钠血症是PVH-IVH继发脑积水的独立危险因素,提示血钠离子与脑积水之间关系密切。引起早产儿低钠血症的常见原因有抗利尿激素异常分泌综合征、稀释性低钠血症等,本研究显示2组患儿出生3d内的人液量无明显差异,因此低钠血症并非由于人液量的不同引起,可能仍与内分泌因素(如抗利尿激素异常分泌综合征)有关。

另外,低钠血症时可能会同时伴有脑组织、全身皮肤黏膜及其他器官组织的水肿,若此时予呋塞米等利尿剂治疗时,不仅不会减轻水肿,反而可能由于加重低钠血症而加重脑水肿,增加脑积水的风险。因此,在早产儿发生低钠血症时应积极处理,尽早纠正低钠血症,而不宜单纯应用利尿剂处理全身皮肤黏膜水肿问题。本研究单因素分析显示代谢性酸中毒、低血糖症或高血糖症也是早产儿PVH-IVH后继发性脑积水的高危因素,但多因素分析时并无统计学意义,考虑可能原因:代谢性酸中毒在早期往往是由于呼吸系统疾病如RDS、PPHA等引起,随着肺表面活性物质"在早产儿的应用增加及呼吸机的合理使用,代谢性酸中毒往往可以及时纠正(除先天性代谢性疾病外);低血糖症或高血糖症较易通过监测指血糖等被发现,且易被纠正。但代谢J眭酸中毒、低血糖症或高血糖症持续时间较长时是否会增加脑积水的发生率有待进一步研究。

综上,早产儿是PVH-IVH的高危人群,避免早产是预防PVH-IVH及PVH-IVH继发脑积水的关键。另外,应积极提高早产儿窒息复苏技术,在早产儿发生PVH-IVH后,动态监测血生化及血气分析,保持内环境稳定,积极纠正低钠血症、预防血钠波动,从而降低早产儿PVH-IVH继发脑积水的发生率。

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