远距离院际转运507例危重症患儿回顾性分析

危重症患儿转运是儿科急救工作的组成部分,区域转运工作的实施对于降低相应地区危重症患儿的病死率及致残率非常有效[1-3]。由于区域间医疗水平存在差异,随着城乡医疗服务体系由相互孤立向衔接方向的发展,急危重患儿到上一级医院就医越来越普遍,该类患儿长途转送的安全性也越来越受到重视。院际转运既可以充分利用EU的专业人员和急救设各,以提高抢救质量和水平,还可以避免患儿在来院途中因病情变化得不到及时有效的治疗而造成严重后果。近年来,随着广东省人民医院/广东省医学科学院PICU的发展,远距离转诊患儿不断增加,转运半径也愈来愈大,2009年8月至2011年7月广东省人民医院/广东省医学科学院PICU超过50km的远距离转运的病例共507例,现总结如下。

1资料与方法

1.1转运对象以广东省人民医院/广东省医学科学院为中心,转诊半径超过50km作为远距离转运,2009年8月至2011年7月广东省人民医院/广东省医学科学院PICU远距离转运危重患儿共5凹例。病种以心血管系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病为主,另外还包括血液系统疾病、感染、中毒等,均安全到达,无一例于转运途中死亡。

1.2转运方法

1.2.1转运前工作(1)本科室每日配各3组转运队伍,每组包括1名医师,1名护士,1、2名司机(距离2OO km以上配备2名司机),实行zh值班,每辆救护车均配有导航仪,呼叫转运系统,内置电源,氧气。(2)接到呼叫电话后,在转运登记本登记相关信息,包括呼叫单位名称、联系电话、患儿的基本情况及其监护人联系电话。由负责该次转运的医师向当地管床医师详细了解病情、转运的目的,作出评估,决定是否转运,检查药品是否齐全,设各功能是否正常,根据病情配各特殊需要的抢救设各和药品。(3)与患儿父母充分沟通,了解患儿父母对其病情的了解程度,告知转运的必要性,转运的费用,转运途中可能发生的风险,如患儿的病情变化、器械物品有限、仪器突然发生故障、车况、路面等,以及不可预见的人力无法控制的风险等,在其充分理解并能接受的前提下出发。(4)出发前通知当地医师,并告知其相关准各及必要的抢救措施,本科日前要求自接到电话至出发时间在0.5h以内。

1.2.2到达当地医院时的工作(1)到达当地医院后,转运医师查看患儿的病情,第一时间作出初步判断,如果生命体征不稳,先给予相应的现场抢救,稳定生命体征(包括呼吸、循环、血压、血氧、体温等),纠正酸碱紊乱及低血糖,所有患儿建立至少2条以的静脉通道,并确保其通畅。生命体征稳定后进行详细的、全面的体查,听取转出医院医师的汇报,包括治疗方案、治疗过程,再次对患儿的病情及转运风险确认,必要时把患儿的情况向科室主任进行介绍并接受指导。对于有呼吸困难的患儿,需重点评估,与家长充分沟通,必要时行气管插管,避免转运途中插管,对已气管插管者要检查导管型号、插人深度和固定方式,检查复苏囊的通气效果,注意是否配套,出发前进行呼吸道充分清理。(2)与家长谈话,在转运协议书上签字后转运,允许1、2名家长随车陪同。

1.2.3转运途中的工作途中重点是维持生命体征的稳定[4]。固定输液泵,保持输液管道的通畅,安装监护仪,进行血氧、心电、血压监护,必要时检测微量血糖,密切观察病情变化,注意保护患儿合适的体位,必要时进行相应约束,防止颠簸和跌落,转运中为了保证病情稳定和对症处理,药物的使用和管理是必需的[4]。转运途中发生任何不利的情况,均需作相应的应急处理。在抢救的同时,通过移动电话与科室主任联系,以便获得指导。在到达科室0.5h前需电话告知病房,并要求作出相应的床位、设备、药品及人员准各。

1.2.4转运后的工作人院后向管床医师或值班医师做好交接,将患儿的病史、治疗、转运期间重要事件的记录追加到病历中,移交文字资料。对使用过的设各进行登记,做好消毒,让转运设各尽快处于备用状态,如有故障应做好标识,并通知相关人员及时修理,整理急救包,为下次转运做好准各。

2结果

2.1一般资料2009年8月至2011年7月共出车515次,除6趟空车外,共从104家医院远距离转运5臼例危重症患儿。男336例,女171例,男女性别比为;年龄20d~15岁(中位数11个月);体质量(中位数8.0)。年龄分布:20d~1岁351例(占18.2%);1~3岁⒆例(占13.6%);3岁以上87例(占17.2%)。转运距离是(中位数266km),其中9例(49.1%)患儿转运距离101~200km,133例(26.2%)患儿转运距离≤100km。前3类疾病是心血管系统疾病169例(33.3%)、呼吸系统疾病128例(25.2%)和神经系统疾病甾例(16.8%)。转运过程中无一例死亡,均入住广东省人民医院PICU进一步的诊断和治疗。其中缌6例(95.9%)治愈出院,13例放弃治疗,8例病情危重死亡。

2.2原发病分布结果见表1。

2.3转运时间及半径507例患儿中,转运半径≤10O km133例(占笳.2%);转运半径为101~200km 249例(占⒆。1%);转运半径为患儿转运半径在100km以上,超过200km者达2.7%,中位数为%6km.转运时间≤120min共笳例患儿(占5.1%);转运时间为121~2O mh患儿共121例(占20。9%);转运时间为患儿共208例(占56.8%);转运时间)患儿共72例(占14.2%);路途花费的时间大多在叫,通过路途的密切监护和有效处理,全部患儿均安全转运回医院。

3讨论

转运是以一个三级医院为中心向周围辐射,集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统,故近年来又称转运网络。转运系统既包括相互联系、相互作用的组织结构,又包括特定的功能机构(如急救中心)或特定的设各组合。我国为发展中国家,经济发展相当不均衡,先进的医疗设各及专业人才几乎都集中在大中城市,由于儿科疾病具有起病急和发展快等特点,基层和部分医院缺乏专业的PICU人员、设备和抢救经验,将危重症患儿转至三甲医院,对患儿得到积极救治,减少病死率及死亡率,改善预后,提高人口素质是非常重要的,也可以充分利用三甲医院℃U的技术力量和抢救设各,不必造成资源浪费,对于EU的发展和提高都是不可低估的动力。该组资料属于50km以上远距离转运,1OO km以上达73.8%;广东省人民医院心血管专业,其技术力量、学术水平处于全国前列,与国际接轨,而心血管专业在基层医院条件很难完善和发展,该组转运资料显示转运病例以心血管系统疾病为主,与优势专业有关,使许多患儿得到及时救治c随着社会经济的发展,交通和信息的便利,城乡医疗的衔接,转诊条件的改善,转诊半径不断延仲,故远距离转诊患儿会增加。确保转运过程的安全十分重要,也是转运的难点[5]。本研究报道的远距离转诊患儿均超过广州市城区,在50km以上,73,8%的患儿转运半径在100km以~L,超过200km者达以7%;路途花费的时间大多在以上,占79%,路途耗时较长,但均确保了转运安全。重点加强转运过程中的质量控制,关键在于:(I)优秀的转运队伍转运的准各工作、转运单位的救治能力和转运过程的监护救治能力是危重儿转运工作成败的保障。负责转运的医师应该由IGU医师和护士承担,并经过高级生命支持和儿科呼吸支持技术的培训,熟练掌握儿章心肺复苏(CPR)、气管插管、呼吸机调试及相关重症急救技术,熟悉相关监护仪器,呼吸机的使用,本院负责转运的医师由总住院医师、主治医师及主治医师以上担任,每位医师熟练掌握儿童CPR、气管插管、呼吸机调试及相关重症急救技术,在单独转运前均必须随同有经验的医师长程转运至少1次以上。

本院PICU自开科以来未发生在转运途中病例死亡。该队伍应具有高度的责任感和同情心,遇事沉着冷静果断。(2)出发前充分的准备接电话的医护人员询问并记录患儿的病情、发病时闸、患儿的年龄、患儿所在的医院及联系电话。由负责该次转运的医师向当地管床医师详细了解病情、治疗情况、抢救过程,转运的目的,作出评估,决定是否转运,是否需要特殊准备的药品和设各。必要时向上级医师汇报,迅速拟定转运急救方案,必要时派上级医师出诊;在出发前护士根据出车常规配各的设备和药品表仔细核对数量,同时特别注意检查设各是否齐全,功能是否正常,药品是否齐全并在有效期内,根据医师要求配各特殊需要的抢救设各和药品,估计转运所需时间,各足药品及氧气等,避免急救人员在途中无法及时采取救治措施而延误抢救时机。(3)详细掌握病史与病情:只有充分地了解病史,才能作出正确的转运诊治计划。转运前了解病史,准各好特殊药品及设各,到达当地医院时,详细的、全面的体查,听取转出医院医师的汇报,包括治疗方案、治疗过程,再次对患儿的病情及转运风险确认,必要时转运医师把患儿的情况向科室主任进行介绍并接受指导。对于有呼吸困难的患儿,需重点评估,必要时行气管插管,避免转运途中插管,对已气管插管者要检查导管型号、插人深度和固定方式,检查复苏囊的通气效果,注意是否配套,出发前进行呼吸道充分清理。“越快越好”的原则不完全适合院际间危重患儿转运[12]。(4)加强沟通,取得家属充分理解并签字同意后才可转运,充分的沟通,稳定家长的情绪,减少不正确的猜疑,争取家长最大程度的配合,允许1、2名家长随车陪同,既可以避免家长的担心,同时能安抚部分患儿,对于稳定病情起着不可忽视的作用,并可为患儿得到及时救治争取良机,减少医疗纠纷。(5)动态观察病情变化:以完各的移动℃U全程监护患儿的瞬时病情变化,为及时处理病情提供保障,体现主动转运相对于被动转运的优势,减少“无治疗期”,仔细动态观察病情,可有效地进行转运途中处理,是危重儿生命得到及时和序贯治疗,从而全面提高救治质量。危重症转运对疗效和预后的影响与以下因素相关:(1)转运时间。由于患儿疾病发病急、发展快,如能及时救治,预后较成人好,故及时转运对改善患儿预后非常重要。(2)转运方式。转运途中的监护和救治对于挽救危重患儿的生命,阻止病情恶化起重要作用。20世纪20年代国外建立IGU,儿科转运工作在发达国家不断完善与普及,由外单位转运患儿的被动单程转运方式变成为接受单位主动把流动的￡U送到危重儿身边的双程转运的主动方式,这样避免了转运过程中的“无治疗期”。

近2年有3例患儿未与本科室联系,由家长送至本院,1例在急诊抢救无效后死亡,2例直接人科行心肺复苏后存活,虽治愈出院,但增加了费用及EU的住院天数。(3)转运前急救。在转运前尽量稳定其生命体征,必要时行气管插管,呼吸机辅助通气,本组病例中有102例在转运前已有气管插管,通过评估又有3例患儿在转运前由接诊医师进行气管插管。做好病历及各种检查结果的记录,认真交接病情经过和使用药物,在当地医院逗留时间平均1h,其中有2例因病情欠稳定,在该院逗留时间4h,待其生命体征基本稳定后才出发,最终安全到达本科。3年来的转运工作,作者认为建立区域转运非常必要,对改善危重症患儿的预后,提高人口素质有重要的影响;通过转运自身的应急能力,转运技能得到提高;随着转运人数的增加,转运患儿的预后决定与转诊医院的合作是否能够长远,对￡U的发展及提高都是不可低估的动力。目前我国基层医院的设各、技术力量差异较大,难以建立统一的转运指征。在转诊过程中发现有很多患儿因为没有及时转诊而失去进一步诊治机会或留下后遗症,各级医院应该根据自身的医疗条件和水平制定适宜的标准势在必行;作为三级医院有义务对一、二级医院的儿科医护人员进行业务培训,一、二级医院有责任向三级医院提出建议和要求,以便共同提高转运质量。

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