早期干预对早产儿智能发育的临床研究

早产儿指胎龄小于37周的新生儿，又称未成熟儿，因胎龄不足，出生时发育尚未完全成熟，如神经反射差、肌张力低等，亦发生脑部损伤从而影响出生后的生长发育，明显落后于足月儿。由于医学的发展，早产儿的存活率不断提高，改善早产儿的生存质量，促进生长发育，对伴随脑损伤早产儿的康复训练等干预愈来愈受到广泛的关注[1]。本研究利用自编干预方案，对门诊就诊的早产儿进行早期干预，取得良好效果，现将结果分析报道如下。1　资料与方法1.1　临床资料200705/200805在广州市番禺区人民医院神经康复科门诊进行发育评估的早产儿108例，其中男81例，女27例;年龄60～311 d，平均(171.15±132.66)d;胎龄31.4～36.2周，平均(33.37±2.37)周;出生体质量1.5～2.5 kg，平均(2.023±0.461)kg。1.2　诊断标准符合《诸福棠实用儿科学》第7版中早产儿的诊断标准[2]。1.3　纳入标准(1)符合早产儿的诊断标准;(2)出生体质量>1.5 kg;(3)患儿家属知情同意。1.4　排除标准(1)脑性瘫痪、癫痫、精神发育迟滞者;(2)明显缺血缺氧性脑病及病理性黄疸者。1.5　干预方法对早产儿进行评估，对评估落后的患儿采用自定干预方案，分别在大运动、精细运动、语言、认知能力和社交等方面由专业治疗师在门诊实施干预，主要采用体疗和电疗，并告知家长家庭针对性的训练方法，结合家庭干预措施。干预前接受基本情况调查、发育评估及气质类型测查。实施干预后再次由相同评估人员进行同项目内容的评估。1.6　评估方法1.6.1　发育评估由同一医师对同一患儿进行Peabody运动发育量表和Gesell儿童发展量表的干预前后评估。评估室为独立、采光较好的房间，环境安静，温度(25±3)℃，患儿衣服为1～2层，评估时尽量安排同一家长在场，但不得干预影响评估进行。Peabody运动发育量表：评估内容包括6个分测试，即反射分测试、固定分测试、移动分测试、物体控制分测试、抓握分测试和视觉运动统合分测试。Gesell儿童发展量表：评估内容分为5个能区，即适应性、粗大运动、精细运动、言语和社会交往。1.6.2　气质调查采用上海第二医科大学附属新华医院修订的儿童气质测查问卷，在专业医师的指导下，由婴儿父母或养育者填写。结果数据录入电脑进行评估，由此计算出9个维度分，据此将气质分为易养型、中间型(中间偏易养型、启动缓慢型及中间偏难养型)及难养型3种类型。1.7　统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料行t检验，率的比较行χ2检验。2　结果2.1　干预前后Peabody运动发育量表运动商数及Gesell儿童发展量表发育商数(DQ)比较干预前后Peabody运动发育量表粗大运动商数、精细运动商数及总运动商数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Gesell儿童发展量表DQ及各分领域干预后得分显著大于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)，提示干预有明显效果。分别见表1,2。表1　干预前后Peabody运动发育量表评分比较2.2　干预前后气质类型变化比较见表3。有60例气质测评结果发生了变化，其中38例由难养型向易养型方向转变(5例由难养型转变成易养型，24例由难养型转变成中间型，9例由中间型转为易养型),22例由易养型向难养型方向转变(2例由易养型转变为难养型，9例由中间型转为难养型，11例由易养型转变成中间型)。提示干预的实施可能有助于改善早产儿气质。表3　干预前后气质类型变化比较表3结果表明，干预前后气质类型分布发生明显改变，干预后难养型气质早产儿比率显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。3　讨论良好的宫内发育环境是胎儿出生后良好发育的基础，妊娠的最后3个月是胎儿神经细胞髓鞘形成的重要时期。早产儿由于宫内发育时间不足，过早脱离母体，髓鞘形成过程未能充分发育，易有神经系统成熟过程受到影响，产生脑发育不良和脑部损伤。宫内发育不足的胎儿面临巨大的生存和发育风险，然而随着医疗技术的进步，早产儿的出生率和生存率明显增加。0～3岁时期是神经发育最快、可塑性最强的时期，也是早产儿早期干预的黄金时期[3]。有研究表明，经过干预的早产儿3岁时发育水平明显好于未干预者[4,5]。本研究表明，经过定期的门诊干预及家庭干预相结合的方式，早产儿的早期干预有助于提高其神经系统成熟度。婴幼儿的智能发育主要表现为运动、行为的发育，运动功能又称之为神经运动功能，包括粗大运动和精细运动，与神经系统的发育成熟及功能完善密切相关。运动功能的提高，促进了早产儿神经细胞的再分化和神经突出的形成及修剪，从而促进大脑整体功能水平的提高。本研究中专门用于运动神经功能评测的Peabody运动发育量表运用与干预前后的评价中，虽在统计学上差异无统计学意义，但从专业角度出发，仍然可以认为该量表能反映出干预的有效性。Gesell发展量表在评价早产儿智能发展时较为全面，作为干预效果的整体评估较有优势。气质作为婴幼儿神经功能外在表现形式较为稳定的个体特征，在社会化发展过程中具有重要的作用，一直广受关注。目前认为婴幼儿的气质类型与系统的功能有高度的相关性[6,7]。本次研究中干预前的气质类型分布与国内相关报道差异较大，而与美国报道相似[8,9]，其原因是包含了正常早产儿及伴有脑损伤的早产儿。干预后气质类型发生了一定的改变，说明早期干预促进了神经系统的发育及神经突触的构建和(或)再构建，其反应性、反应强度、注意力、节律性等气质维度亦相应发生了变化等。早期干预对气质的塑造有一定的影响，易养型气质向难养型转变可能是经过干预，活动能力提高，社会交互反应提高，与养育者之间的互动增多有关。而难养型向易养型转变则提示了其神经系统的发育朝着稳定，有效的方向进行。同时也为气质类型的可塑性理论提供了证据，提示适当的、有效的干预对塑造婴幼儿的气质类型有一定的帮助。综上，早期干预是行之有效的提高早产儿智能发育，提高生存质量的措施，不但有利于改善早期神经运动功能，对其社会性能力的提高亦效果明显。婴幼儿发展量表在评估干预效果的应用中具有很好的指征作用。【参考文献】[1]　Inage YW，Itoh M，Takashima S.Correlation between cerebrovascular maturity and periventricular leukomalacia[J].Pediatr Neurol,2000,22(3)：204208.[2]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002.[3]　曾倩，阮世晓，何婉懿.婴幼儿气质特点及类型分布调查分析[J].中国妇幼保健，2006,21(24)：34483450.[4]　骆庆明，李松，徐玉兰.早产儿气质特征的临床研究[J].医药论坛杂志，2009,30(4)：7475.[5]　任榕娜，黄隽，王承峰，等.早产儿气质类型的临床调查[J].中国新生儿科杂志，2008,23(2)：7274.[6]　Clark R，Novak JD，Dupree D.Relationship of perceived parenting practices to anger regulation and coping strategies in African-American adolescents[J].J Adolesc,2002,25(4)：373384.[7]　沈晓明.儿童脑科学研究的临床和教育学意义：从研究到应用[J].中国儿童保健杂志，2006,14(1)：1.[8]　Enhancing the outcomes of low-birth-weight，premature infants.A multisite， randomized trial.The Infant Health and Development Program[J].JAMA,1990,263(22)：30353042.[9]　傅光华，劳建昌，沈小玲，等.早期家庭干预对早产儿智能发育的近期影响[J].实用医学杂志，2008,24(21)：36853686.