三联抗血小板治疗对支架植入术后老年糖尿病并冠心病患者的效果

　　作者：李广军　　作者单位：枣庄矿业集团枣庄医院，山东 枣庄市 277100

　　【摘要】目的：探讨糖尿病合并冠心病老年患者支架植入术后三联抗血小板治疗对预防支架内血栓形成和再狭窄的有效性及安全性。方法：糖尿病合并冠心病老年患者60例，择期行冠状动脉造影(CAG)和支架植入术(PCI)。术后随机分为治疗组和对照组，两组患者均服用阿司匹林100mg/d(长期)，氯吡格雷75mg/d(12月)，治疗组加用西洛他唑100mg/d(6个月)。6～9个月后行造影随访。结果 9个月主要心脑血管事件(MACCE)发生率，治疗组明显低于对照组(10%∶20%,P<0.05);6个月CAG随访结果显示，治疗组最小管腔直径(MLD)明显高于对照组[(2.13±0.45)mm∶(1.76±0.33)mm，P<0.05];治疗组管腔晚期丢失，再狭窄率(RR,6.9%∶11.1%; P<0.05)和靶病变重建率(TLR,6.9%∶11.1%， P<0.05)均明显低于对照组。两组副作用(包括出血)无显著差异(P>0.05)。结论：糖尿病冠心病老年患者PCI术后，在两联抗血小板治疗的基础上，加用一个疗程(6月)西洛他唑，有进一步减少支架内血栓形成的趋势，最小管腔直径明显增加，再狭窄率和靶病变重建率明显降低，且不增加出血并发症。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,支架,西洛他唑

　　Abstract：Objective: To investigate the safety and efficacy of triple antiplatelet therapy in aged patients with diabetes mellitus combined with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention. Methods: The 60 aged patients who underwent stent placement were randomly assigned to treatment group and control group by 1∶1. Both groups took Aspirin 100 mg/d long term and Clopidogrel 75 mg/d one year. The treatment group took Cilostazol 100 mg/d for six month in addition. Followup of coronary angiography was performed 6-9 months later. Results: Nine months major adverse cardiocerebral events (MACCE) were lower in treatment groups (10% vs. 20%, P<0.05); the quantitative coronary angiography (QCA) at 6 months followup showed that minimum lumen diameter (MLD) was more (2.13±0.45mm vs. 1.76±0.33mm, P<0.05); the late lumen loss (LL) (0.73±0.17mm vs. 1.21± 0.23 mm; P<0.01), restenosis rate (RR) (6.9% vs. 11.1%, P<0.05) and target lesion revascularizaion (TLR) rate (6.9% vs. 11.1%, P<0.05) were lower in treatment group than those in control group. The side effect (contain bleeding)was no significant difference (P>0.05) between two groups.Conclusion: For aged DM combined CHD patients after PCI, Cilostazol combined with aspirin and Clopidogrel therapy is effective and safely.

　　Key words：Coronary artery disease;Stents;Cilostazol

　　糖尿病患者的冠脉病变具有多发、弥漫、再狭窄率高的特点[1，2]。近年有报道应用西洛他唑可进一步降低冠心病患者支架植入术后的再狭窄率。现将我院糖尿病合并冠心病患者，接受冠脉支架植入后，服用西洛他唑联合氯吡格雷与阿匹林的疗效和安全性对比研究结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　采用单中心前瞻随机双盲法。入选病例为2006年12月～2008年7月，我院糖尿病合并冠心病的老年患者(>60岁)，接受择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，且至少放入一枚支架。入选标准：狭窄程度>50%且<100%。排除标准：阿司匹林，西洛他唑或氯吡格雷禁忌证患者，严重肾损害(肌酐>3mg/dl)，严重肝功损伤(ALT>2倍正常值)，以及近半年内的严重消化道病史的患者。

　　1.2 分组、治疗和知情同意书

　　符合入组标准的60例患者签署知情同意书后采用标准支架植入法。成功植入标准是：残余狭窄<20%,血流达TIMI Ⅲ级标准,无严重并发症。术后按照1∶1的比例采用密闭信封法随机均分为：治疗组和对照组，均服用阿司匹林100mg/d(长期)，氯吡格雷75mg/d(1年)，治疗组加用西洛他唑100mg/d(6个月)。6～9月后行造影随访。冠心病及糖尿病相关药物不作限制。由实施双盲研究的医师完成随访及终点值的测量和判定。

　　1.3 临床随访

　　9个月随访内容包括，主要心脑血管事件(MACCE，死亡，非致死性心梗，支架内血栓，靶病变重建率和卒中)发生率，药物相关各种副作用及出血合并症。

　　1.4 造影随访

　　所有患者均于术前、术后即刻和随访时接受冠状动脉造影(CAG)检查。如果患者在6个月内接受血管重建术，则以最近一次的CAG作为随访资料。由两位有经验的心内科医生在盲态下做定量冠脉造影(QCA)测量。测量支架病变处的最小腔内直径(MLD);再狭窄(RR)定义为：支架内或支架段(支架前后5mm)MLD减少>50%。即刻改善由术后MLD减去术前MLD获得。晚期管腔丢失(LL)定义为术后和随访MLD的差值。随访主要终点为6个月造影随访的再狭窄率，次要终点为临床9个月随访时MACCE的发生率。

　　1.5 统计分析

　　使用SPSS 11.5统计软件，服从正态分布的变量以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。非正态分布的变量描述为中位数和四分位数间距，采用秩和检验。分类变量描述为构成比，采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　治疗组30例患者植入47枚支架，对照组30例患者植入42枚支架。

　　2.1 两组患者年龄，性别构成，高血压，高胆固醇血症，吸烟史，家族史及入院诊断(稳定心绞痛，不稳定心绞痛，急性非ST段抬高心梗，急性ST段抬高心梗，陈旧心梗)等基础临床指标比例差异均无显著性(P>0.05)。两组患者CAG所见的病变类型差别无显著性。治疗组/对照组平均参考血管直径：(3.212±0.52)mm/(3.18±0.56)mm;血管病变平均长度：(12.7±7.1)mm/(15.1±7.3)mm，组间差异无显著性(P均>0.05)。

　　2.2 造影随访结果

　　西洛他唑组有29例随访造影(96.7%)，1例拒绝随访。对照组27例接受随访造影(90%)，1例术后6月猝死(该患者合并肾移植术后病史)，2例拒绝行造影随访。治疗组MLD显著高于对照组(P<0.05)。LL和RR治疗组均显著低于对照组(P<0.05)。

　　2.3 临床随访结果

　　所有患者均接受临床随访。治疗组9个月MACCE发生率明显低于对照组(P<0.05)。

　　2.4 药物安全性随访

　　两组患者随访主要药物不良反应(肝功能异常，出血，头痛)无显著性差异(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　西洛他唑可逆性地抑制磷酸二酯酶Ⅲ,升高细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平，从而有更广泛的抑制多种因素导致的血小板聚集和释放[3-7];它还能作用于血小板衍生生长因子，从而抑制血管平滑肌细胞增生，可减低支架植入术后再狭窄发生率。

　　西洛他唑对于预防支架内血栓发生率方面，本组研究结果与既往研究结果相同，治疗组较对照组显著降低再狭窄率、MACCE发生率。因此，我们认为：(1)对于PCI围术期阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，西洛他唑是理想的抗血小板替代药物;(2)对于糖尿病合并冠心病的，接受金属裸支架术后老年患者，可考虑在常规阿司匹林和氯吡格雷治疗基础上，加用一个疗程(6个月)西洛他唑，以进一步改善疗法，且不增加出血并发症。

　　由于本研究属于小样本，易存在统计结果偏倚，需要进一步多中心、大样本论证。

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