老年糖尿病并高血压对心血管组织的影响

　　作者：史培杰,黄电波,陈树彤,卢秀兰　　作者单位：深圳市龙岗区葵涌人民医院，广东 深圳

　　【摘要】目的：探讨原发性糖尿病(DM)和高血压(EH)对老年人心血管病变的影响。方法：172名老年人按照血压、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PG 2 h)测定分为4组：健康对照组、DM组、EH组和 EH伴 DM组, 每组43例。以超声波测量颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)内膜中层厚度(IMT)，颈总动脉及颈内动脉最大血流速度(PSV)、颈总动脉及颈内动脉舒张末期血流速度(DV)、颈动脉阻力指数(RI)等指标;超声心动图测量左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDS)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室重量指数(LVMI)、相对室壁厚度(RWT)、peak E/A、左室短轴缩短率(FS)。结果： 与健康对照组比较，DM组、EH组和EH+DM组的CCA-IMT和ICA-IMT显著增大，CCA- PV、ICA- PV显著降低 (P<0.05～<0.01)，EH组及 EH+DM组的CCA-DV、ICA-DV显著减少(P<0.05)。关于对心脏的影响，与健康对照组、DM组比较，EH组和EH+DM组的IVST、LVPWT、LVMI和 RWT显著增大(P均<0.05)，E/A显著减小(P<0.05)。EH组和EH+DM组的各项指标无显著差异(P>0.05)。结论：高血压和糖尿病均能使颈动脉内膜中层厚度显著增厚，且高血压能引起心脏病变，为改善颈动脉病变应防治糖尿病和高血压。

　　【关键词】 糖尿病,颈动脉,老年人

　　Abstract：Objective:To investigate the influence of diabetes and hypertension on cardiovascular tissue in aged patients with diabetes mellitus (DM) and essential hypertension (EH). Methods: According to the blood pressure, fasting plasma glucose and postprandial 2 h blood glucose levels, 172 aged peoples were average divided into 4 groups: normal control group, DM group, EH group and the EH group+DM group.Ultrasound measurement of intima-media thickness (IMT), maximum flow velocity (PSV), resistance index (RI)in common carotid artery(CCA),internal carotid artery (lCA) were measured.Echocardiography measurements of left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDd), left ventricular end systolic diameter (LVESd), interventricular septum thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), left ventricular mass index (LVMI), relative wall thickness (RWT), peak E / A, left ventricular fractional shortening (FS)were performed. Results: (1)Compared with normal control group, the CCA-IMT and ICA-IMT significantly increased， CCA- PV and ICA- PV significantly decreased (P<0.05～<0.01)in DM group, EH group, and DM+ EH group, also, the CCA-DV、ICA-DV in EH group and EH+DM group significantly decreased(P<0.05);(2)Compared with normal control group and DM group,the IVST、LVPWT、LVMI and RWT significantly increased， E/A significantly decreased in EH group and DM+ EH group(P<0.05 all);(3)Each index was no significant difference between EH group and DM+ EH group. Conclusion: Diabetes and hypertension induced the carotid artery pathological change and hypertension induced the cardiac pathological change .

　　Key words：Diabetes mellitus; Carotid arteries; The aged

　　近年来，随着人们对糖尿病认识的逐步深入，糖尿病相关并发症的防治也越来越受到临床医生的关注。动脉粥样硬化(AS)是一种全身性疾病，颈动脉及冠状动脉常同时受累，而且合并糖尿病与高血压的老年人发生心脑血管病，导致死亡的危险性增加。本研究探讨糖尿病(DM)、高血压对老年人心血管病变的影响，为对老年人用药和改善预后提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2005年1月～2009年12月，在本院住院的患者172例，年龄60～78，平均(69.6±8.8)岁，其中男116例，女56例。病程5个月到20年不等，糖尿病类型及诊断标准按WHO 1999年糖尿病诊断标准[1]，高血压患者符合高血压诊断标准。研究对象分为 4组：①健康对照组(43例)：男29例，女14例，平均年龄(70.3±8.9)岁，血压和血糖均正常;②糖尿病组(43例)：男 26例，女17例，平均年龄(68.4±8.7)岁，血糖符合糖尿病诊断标准，但血压正常：③高血压组(43例)：男30例，女13例，平均年龄(69.6±9.2)岁，血糖正常;④糖尿病合并高血压组(43例)：男31例，女22例，平均年龄(70.1±9.l)岁，血压符合高血压诊断标准，而且血糖符合糖尿病诊断标准。所有研究对象无严重的肝、肾疾病史，无高脂血症、心肌缺血的临床和心电图病史，头颅CT排除脑血管疾病，超声检查排除下肢血管病变。

　　1.2 方法

　　1.2.1 颈动脉的超声:使用 HP5500彩色多普勒超声诊断仪、探头频率 8 MHz，患者取平卧头仰位，探头沿颈动脉做纵、横切面检测两侧颈总动脉(分叉处近心端 1.5 cm)、颈内动脉和颈外动脉(分叉处以上1cm)管壁内粥样斑块有无、面积、部位及形态，颈动脉斑块用Crouse积分计算，同时测量内膜-中层厚度(intina medina thickness，IMT)及血流频谱、计算血管阻力指数(RI)、颈总动脉最大血流速度(CCA-PV)、颈内动脉的最大血流速度(ICA-PV)、颈总动脉舒张末期血流速度(CCA-DV)、颈内动脉舒张末期血流速度(ICA-DV)颈总动脉阻力指数(CCA-RI)、颈内动脉阻力指数(ICA-RI)。所有参数左右各取3次测量值，共计6个测量值，取其平均值。

　　1.2.2 超声心动图检查:采用 PHILIPS Agilent SO-WOS 5500型超声心动仪，探头频率 2.5 MHz，固定医生操作并测量、分析。患者取左侧卧位，在胸骨旁左室长轴切面测量左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDd)。左室收缩末期内径(LVESd)、室间隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPWT);在心尖四腔切面，测量二尖瓣前向血流速度E峰、A峰、E/A。所有测量值均为连续3个心动周期的平均值。

　　1.3 血糖和血清胰岛素的测定

　　FPG和 PG 2 h采用全自动生化仪检测，空腹血清胰岛素(FINS)、餐后 2 h血清胰岛素(INS 2 h)采用双抗体放免法检测，药盒由北京原于能研究所提供。稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5，胰岛素 B细胞功能指数(HOMA-IS)=20 × FINS /(FPG-3.5)。

　　1.4 统计学分析

　　HOMA-IR、HOMA.IS因呈偏态分布，作自然对数转换为近似正态分布。采用SPSS12.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 各组间颈动脉超声测量指标比较

　　与健康对照组比较，DM组的CCA-IMT，ICA-IMT显著增大，CCA-PV，ICA-PV显著减小(P<0.05);EH组及EH+DM组的CCA-IMT、ICA-IMT显著增大(P<0.01)，CCA-PV、ICA-PV显著减小(P<0.05)，DM组的CCA-IMT、ICA-IMT、CCA-PV、ICA-PV显著减小(P<0.05)。见表1。表1 各组间的颈动脉超声测量指标比较注：CCA：颈总动脉，ICA：颈内动脉，IMT：内膜中层厚度，PV：最大血流速度，DV：舒张末期血流速度，RI：血管阻力指数。与健康对照组比较△P<0.05，△△P<0.01;与糖尿病组比较▲P<0.05。下表同。

　　2.3 各组间的超声心动图测量指标比较

　　与健康对照比较，EH组及EH伴DM组的IVST、LVPWT、LVMI、RWT 显著增大(P<0.01)，E/A显著减小(P<0.05)，FS的差异无显著性(P>0.05)。与健康对照比较，DM组的各项指标变化不明显(P>0.05);与DM组比较，EH组及EH伴DM组的IVST、LVPWT、LVMI、RWT 显著增大(P<0.01)，E/A显著减小(P<0.05);与EH组比较，EH伴DM组的各项指标差异无显著性(P>0.05)，各组间的FS差异不显著(P>0.05)，见表2。表2 各组间的超声心动图测量指标比较注：LAD：左房内径，LVEDd：左室舒张末期内径，IVST：室间隔厚度，LVPWT：左室后壁厚度，RWT：相对室壁厚度，peak E/A：二尖瓣前向血流速度E峰与A峰之比，FS：左室短轴缩短率。

　　3 讨 论

　　餐后高血糖，甚至餐后血糖的一过性波动影响心血管疾病的机制有:①餐后高血糖的毒性作用;②餐后高血糖促使氧化应激反应增强;③同餐后短暂的高凝状态有关;④通过蛋白激酶C途径损伤血管内皮细胞。胰岛素抵抗时的高胰岛素血症通过脂质合成及刺激血管内膜平滑肌细胞增生致血管病变;而胰岛素不足则通过减低脂质清除降低血管壁溶酶体脂肪酶的活性来加速动脉粥样硬化的发生;高血糖则与非酶促糖化反应产生的蛋白质糖化终末产物有关。田改生等[1]的研究显示CIMT与W/H密切相关，CIMT与BMI未显示出明显的相关性。可能原因是W/H能反应腹型肥胖。CIMT与年龄相关性很好，说明老龄是动脉硬化发生的不可抗拒的因素。蛋白质糖化终末产物通过抑制一氧化氮的产生损伤血管内皮，蛋白质糖化终末产物的形成还能改变蛋白质的结构。胶原蛋白和细胞外基质成分的糖化交联可直接造成血管通透性增加、血管壁增厚和管腔狭窄;脂蛋白本身被氧化修饰可使其清除速率减慢，最终发展为动脉粥样硬化。Salmasi等[2]发现独立于年龄、血压、血压昼夜节律、血脂水平、EH患者的左室舒张功能与LVMI、糖耐量状况相关。

　　Fujita等[3]分别对3组患者[糖尿病组112例，葡萄糖耐量异常(IGT)组226例，糖耐量正常组639例]行糖耐量试验和超声心动图检测，3组患者均无慢性心力衰竭症状和体征，3组间左心室射血分数(LVEF)、FS和左室内径无差异，糖尿病组和IGT组较糖耐量正常组的LVMI增加、E/A比值下降;提示IGT可能与左心室肥大和舒张功能下降有关。TemelkovaKurktschiev等[4]的研究显示，异常的CIMT与2h血糖相关性最强，而与FPG、HbA1C无明显相关性。Brohall等[5]荟萃分析了23个相关研究，共24111例病例，其中糖尿病4019例，其中21个研究中有20个发现糖尿病组IMT明显大于对照组，平均0.13mm。年龄、肥胖、炎症因子是AS的主要影响因素。严格地控制血压在正常范围，可延缓颈动脉内膜增厚的进程。在本研究中，与健康对照组比较，EH组、DM组和EH伴DM组的CCA-IMT显著增大(P<0.01)，CCA-PV、ICA-PV显著减小，与文献报道一致[6];对心脏的影响：与健康对照组、DM组比较，EH组及EH伴DM组的IVST、LVPWT、LVMI和RWT显著增大(P<0.01)，E/A显著减小(P<0.05)，而EH组及EH+DM组各指标无显著差异，说明糖尿病及高血压对颈动脉病变有影响，而对心脏的影响是高血压，为改善颈动脉、心脏病变，应防治糖尿病和高血压。

　　【参考文献】

　　[1]田改生,牛俊瑞,吕瑞霞,等.糖尿病合并高血压患者CIMT的影响因素及干预作用[J].实用糖尿病杂志,2008,5(4):43.

　　[2] Salmasi AM,Rawlins S,Dancy M,et al. Left ventricular hypertrophy and preclinical impaired glucose tolerance and diabetes mellitus contribute to abnormal left ventricular diastolic function in hypertensive patients[J].Blood Press Moint, 2005, 10 (5) :231-238.

　　[3]Fujita M,Asanuma H,Kim J,et al. Impaired glucose tolerance:a possible contributor to left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction[J].Int J Cardiol, 2007, 118 (1) :76-80.

　　[4] TemelkovaKurktschiev TS, Koehler C, Henkel E et al. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA1c level[J].Diabetes Care, 2000, 23 :1830-1834.

　　[5] Brohall G,Oden A,Fagerberg B. Carotid artery intimamadia thickness in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance:a systematic review[J].Diabetic Med, 2006, 23 (6) :609-616.

　　[6]杨 波，王广义，陈 彬，等.藏族人群高血糖症与颈动脉粥样硬化的关系[J].心血管康复医学杂志，2007，16(5)：474-477.