组织多普勒Tei指数评价尿毒症患者心肌损害程度的的价值

　　作者：史春志1,殷兆芳1,严毓勤1,吴士尧　　作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科，上海市

　　【摘要】目的：探讨组织多普勒(TDI)综合射血等容期指数[Tei，(二尖瓣关闭～开放时间-主动脉射血时间/主动脉射血时间)]评价尿毒症心肌损害程度的价值。 方法：85例尿毒症患者根据二维超声心动图(2D)心肌回声强度等指标分为心肌损害逐渐加重之Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组(n=30，32，23)，分别进行2D各项参数及左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、心搏指数(SI)测定，并利用脉冲多普勒(PWD)测定二尖瓣血流频谱E峰、A峰、E/A比值，同时利用TDI技术检测二尖瓣瓣环运动频谱，获取TDI-Tei，并与30例正常人(正常对照组)进行比较，分析不同组间各项指标差异。 结果：与正常对照组比较,尿毒症Ⅱ、Ⅲ组的LVEF[(65.30±7.42)%∶(54.01±10.63)%、(47.35±10.67)%], FS [(32.86±6.31)%∶ (26.78±6.03)%、(23.29±6.08)%] 显著下降(P<0.01), SI [(41.75±8.61)ml/m2∶(50.73±10.86)ml/m2、(52.09±9.53)ml/m2]显著升高(P<0.01)，Ⅰ组与正常对照组比较则无显著性差异。与正常对照组比较, 尿毒症3组TDI-Tei均显著升高，且Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的水平依次显著升高[(0.36±0.13)、 (0.57±0.29)、(0.74±0.36)、(0.87±0.26)] P<0.01。 结论：TDI-Tei是较传统超声心动图指标更为敏感的，评价尿毒症心功能损害程度无创指标。

　　【关键词】 超声心动描记术,多普勒,尿毒症;心室功能

　　Abstract：Objective: To evaluate the value of evaluation of Tei index by tissue-Doppler imaging (TDI)on heart function in patients with uremia. Methods: A total of 85 uremia patients were divided intoⅠ,Ⅱ,Ⅲ groups (n=30, 32, 23 respectively) by the myocardial texture characterization, and 30 normal persons were regard as normal control group. The routine indexes of 2D echocardiography were measured. Meanwhile Tei index (Tei) was measured by TDI (TDI- Tei)in each group. Results: Compared with normal control group, the left ventricular ejection fraction(LVEF) [(65.30±7.42)% vs.(54.01±10.63)%、(47.35±10.67)%], fractional shortening(FS)[(32.86±6.31)% vs. (26.78±6.03)%、(23.29±6.08)%] significantly decreased (P<0.01 all), stroke index(SI)[(41.75±8.61)ml/m2 vs.(50.73±10.86)ml/m2、(52.09±9.53)ml/m2] significantly increased (P<0.01) in Ⅱ、Ⅲ groups of uremia patients, but compared with normal control group these parameters of Ⅰ group were not significant different.Compared with normal control group, the TDI-Tei of Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ groups of uremia patients significantly increased [(0.36±0.13) 、(0.57±0.29)、(0.74±0.36)、(0.87±0.26)] , and among Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ groups all significantly increased (P<0.01 all).Conclusion: Tei index is a more sensitive parameter to evaluate the degree of heart function lesion in uremia patients.

　　Key words： Echocardiography, Doppler; Uremia;Ventricular function

　　尿毒症性心肌病是指慢性肾功能不全晚期出现的心肌病变，为其死亡的主要原因。早期检测尿毒症患者心脏功能损害非常重要，国内外学者通过二维超声心动图(2D)对其进行了广泛研究[1,2]。我们以前的研究将脉冲多普勒Tei指数及声学密度应用于定量评价心肌损害程度以指导治疗，取得较好临床效果[3，4]。研究发现利用组织多普勒成像(TDI)测定Tei指数(TDITei)评价心脏功能不受心室几何形态、二维图像质量、血压、心率及前后负荷影响。未见有利用TDI-Tei评价尿毒症患者心脏损害程度的报道。本研究通过对尿毒症患者进行TDI-Tei指数评价，以了解其不同损害程度，以期为临床早期判断心肌损害程度提供敏感、实用检测方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本院血液透析中心长期行血液透析的尿毒症患者85例，男44 例，女41例，年龄21～83岁，病程1～21年(平均 8.6 年)。根据2D表现，按照张元林等[2]对尿毒症心肌损害超声分型而分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)：Ⅰ型，心肌为细小点状均匀回声;Ⅱ型，心肌内散在增强回声，其光点大小不等、分布不均;Ⅲ型，心肌为弥漫增强回声，分布均匀。Ⅰ组30例，男16例，女14例，平均(53.15±6.45)岁;Ⅱ组32例，男17例，女15例，平均(52.73±8.05)岁;Ⅲ组23例，男11例，女12例，平均(51.98±8.67)岁。正常对照组：经病史、体格检查、心电图、超声心动图及相关检查均无异常之体检人员30例。男17例，女13 例，年龄16～81，平均(52.65±8.61)岁。四组间性别、年龄无统计学差异。

　　1.2 方法

　　采用美国H P Sonos5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头采用融合影像之S4探头，其发射频率可在2～4MHz间调节。常规进行二维及多普勒超声心动图测量左心房内径(LAD)、舒张期室间隔厚度(IVSTd)、左室内径(LVDd)、左室后壁厚度(LVPWTd)及收缩期室间隔厚度(IVSTs)、左室内径(LVDs)和左室后壁厚度(LVPWTs)。并依此计算出左室质量(LVM)。同时测量左室射血分数(LVEF)、短轴缩短率(FS)、每搏输出量(SV)、心搏指数(SI)、心率(HR)，并通过SVHS高清晰录像带进行录像，以备脱机测量分析。具体测量方法如前[3]。并利用脉冲多普勒(PWD)技术测量Tei指数(PWD-Tei)图像的采集方法按照以前方法进行[4]。TDI-Tei指数检测方法：获取心尖四腔切面、心尖二腔切面，尽可能使声束平行于室壁长轴，以便获取沿心尖长轴方向运动的最大测值。分别显示二尖瓣环后间隔位点、左室侧壁位点、左室前壁位点和下壁位点，记录并计算出各位点的Tei指数，Tei指数按照公式Tei指数=(a-b)/b(a:二尖瓣关闭至下一次二尖瓣开放的时间;b:主动脉射血时间)进行计算。取4个位点测值的均值作为左室整体指标测值。

　　1.3 统计学方法

　　计量参数均以均数±标准差(±s)表示，统计方法采用单因素方差分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 尿毒症与正常对照组心脏结构各指标比较

　　各组间2D测值如表1 所示，尿毒症Ⅱ、Ⅲ组的LAD、IVSTd、LVDd、LVPWTd、LVDs、LVM与正常组相比均有非常显著差异，但Ⅰ组与正常对照组间各项指标无显著差异。

　　2.2 尿毒症各组与正常对照组心脏功能比较

　　与正常对照组相比，表示左心收缩功能的指标如LVEF、FS、SI在尿毒症Ⅱ、Ⅲ组有非常显著降低趋势，在Ⅰ组则有降低趋势但未达显著差异。表示舒张功能的指标如A峰、E/A比值则在Ⅰ、Ⅱ组间与正常组相比亦有非常显著升高，但在Ⅲ组与正常对照组间无显著性差异。见表2。

　　2.3 代表左室整体缩舒功能的PWDTei及TDITei各组比较

　　与正常对照组比较，尿毒症各组均存在显著差异，且三组间亦存在显著差异。在尿毒症逐渐加重的情况下，Tei指数呈逐渐升高之势，反映心室功能受损程度加重。表1 尿毒症各组与正常对照(C)组常规超声心动图测值比较(±s,mm)注：C组：正常对照组。与C组比较△△P<0.01; 与Ⅰ组比较▲▲P<0.01; 与Ⅱ组比较## P<0.01。下表同。　表2 尿毒症各组与正常对照组心功能各参数比较表(±s)

　　3 讨 论

　　尿毒症患者心肌损害非常常见，有报道50例死于尿毒症的患者中，100%有心肌肥厚，98%有心肌脂肪退行性变，70%呈粟粒样心肌坏死，62%有急性间质性心肌炎，36%有心肌急性粟粒样梗塞。文献报告多认为尿毒症患者由于其贫血、高血压、冠状动脉粥样硬化、电解质紊乱、异常的钙磷代谢、尿毒症时血液中的各种毒素等都对加重心肌损害有一定作用[3]。尿毒症患者左心室舒张功能损害多出现在收缩功能损害之前，最早检测到的心功能障碍可能是舒张功能。所以临床上对于尿毒症患者进行准确的心脏功能评价非常重要。

　　超声心动图评价心功能的传统指标主要分为评价心脏收缩功能和舒张功能的指标。评价收缩功能目前应用最广泛的是LVEF，而评价舒张功能的指标主要有等容舒张时间、E/A比值、E峰减速时间、肺静脉血流频谱图等指标。但这些指标均不同程度受超声条件、年龄、心率、血压、心脏前后负荷、取样容积与声束等因素的影响。其中临床上检测左心室舒张功能损害最常用的无创指标是二尖瓣血流频谱中的E峰、A峰、E/A比值。但研究发现，随着心脏功能的逐渐减退，当长期充盈异常使左房压力升高时，E波流速反而上升而出现了二尖瓣血流频谱的假性正常化，这给临床应用E峰、A峰、E/A比值判断心脏功能带来困难。所以寻找更为敏感的评价尿毒症心脏舒缩功能的指标变得尤为迫切。而Tei指数则是新近发现的一个较好评价心室整体缩舒功能的指标。它是利用超声多普勒技术，基于心动周期时相分析心脏整体功能。研究证实该指标与心导管所测的心脏功能指标相关性较好[5]。Tei指数不依赖于几何模型或容积的测量,不受血压、心率和年龄的影响,与上述传统超声指标相比有明显的优势。随着组织多普勒的问世，研究发现在动物实验及临床实践中利用组织多普勒测量二尖瓣瓣环速度均为一简便的评价心脏功能的可靠方法[6]。正如前所述，尿毒症患者往往同时存在收缩功能和舒张功能的改变,单一地评价心脏的收缩功能或舒张功能并不能真实地反映心脏的整体功能,与患者的临床表现、运动耐量及心肌氧耗量并不完全平行,因此综合评价心脏的整体功能更加合理。

　　本研究显示尿毒症在2D超声测值上有一个渐进过程，Ⅰ组与正常对照组间各项指标无明显差异，与以前研究相同[4]。本研究中可以看到，尿毒症Ⅲ组即心肌损害较重组与正常对照组E峰无显著差异，A峰有显著差异，而E/A比值则无显著差异，这是受二尖瓣血流频谱假性正常化的影响，而利用TDI-Tei指数则完全可纠正此现象。本研究发现，随着尿毒症心肌损害程度的加重，在尿毒症患者与正常对照组间及三组间均存在显著性差异，说明Tei指数对于尿毒症性心肌损害诊断方面具有其独到的价值。而且，Tei指数具有测量方便，观察者间变异性小的特点，适合在临床上广泛使用。

　　【参考文献】

　　[1]Bhandari AK，Nanda NC. Myocardial texture characterization by two-dimensional echocardiography[J]. Am J Cardiol，1983，51(5):817-825.

　　[2]张元林 高云华. 尿毒症性心脏损害的超声心动图研究[J]. 中国超声医学杂志，1998,14(3):31-34.

　　[3]史春志，杨欣，冯义柏. 声学密度定量技术用于尿毒症心肌损害分型的研究[J]. 心脏杂志，2006,18(2):211-212.

　　[4]史春志，李东野，王晓萍,等. 尿毒症性心肌病的超声心动图异常表现及心功能评价[J]. 中国超声诊断杂志，2003,4(8):580-582.

　　[5]Su HM，Lin TH，Voon WC，et al. Impact of preload alterations by haemodialysis on the Tei index: comparison between pulsed flow and tissue Doppler analyses[J]. Acta Cardiol，2007，62(1):25-30.

　　[6]Derumeaux G，Ovize M，Loufoua J，et al. Doppler tissue imaging quantifies regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion[J]. Circulation，1998，97: 1970-1977.