降钙素原对儿童膀胱输尿管反流的预测价值

尿路感染(UTI)是儿科常见的细菌感染性疾病，伴发原发性膀胱输尿管反流(VUR)比例达20% ～50%。VUR 及UTI可导致患儿持续性肾损害和瘢痕形成，进而引起继发性高血压、慢性肾损害甚至肾衰竭[1]。目前，VUR 的确诊主要依赖排尿期膀胱尿道造影(VUCG)，但这种检查具有一定的辐射危险且作为一种侵入性操作会给患儿带来痛苦，还可能造成医源性感染[2]。以往研究已证实了降钙素原(PCT)在上尿路感染(肾盂肾炎)及肾实质瘢痕形成中的重要预测作用[3]，但PCT 在VUR 中的作用尚存在争议，本研究旨在初步探讨PCT 对儿童膀胱输尿管反流的预测价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料　纳入标准：2011年1月至2012年3月本院所有连续就诊，年龄为1个月至17岁并诊断为首次发生的尿路感染的门诊及住院患儿。尿路感染诊断标准：正规清洁中段尿(尿液停留在膀胱4～6h以上)细菌定量培养出革兰阳性球菌(≥104 CFU/mL)或革兰阴性杆菌(≥105 CFU/mL)。排除标准：医院获得性或复发性尿路感染者、先前进行过尿道外科手术者、未进行PCT 检测者。收集纳入研究对象的一般人口学资料，泌尿系统超声检查、排尿期膀胱尿道造影等影像学检查结果，PCT、C 反应蛋白(CRP)等炎症标志物检测结果。研究期间符合纳入标准的对象176 例，排除医院感染性及复发性UTI21例、确切的肾脏发育不良者6例、已行尿道外科手术者3例，最后纳入研究对象共146例，其中经VUCG 确诊的VUR患儿51例(占34.9%)，男28例，女23例。

1.2　仪器与试剂　PCT 应用法国生物梅里埃与BRAHMS联合开发的miniVIDAS分析仪及PCT 配套试剂上机检测;CRP利用美国德灵公司BNP 特定蛋白分析仪及其配套试剂上机检测。

1.3　方法

1.3.1　分组依据　根据排尿期膀胱尿道造影结果判断有无膀胱输尿管反流，并结合国际VUR 放射学诊断分级系统对有反流者进行分级(Ⅰ～Ⅴ级)[4]，将所有患儿分为3组：无反流、轻度反流(Ⅰ～Ⅱ级)、重度反流(Ⅲ级及以上)。

1.3.2　设计　比较VUR 患儿及非VUR 患儿人口学基本特征、PCT 及CRP 水平。以0.5ng/mL 作为PCT 二分类标准[5]，分析不同PCT 水平与VUR 级别的患病风险。 主要指标的检测　PCT 检测采用一步免疫测定夹心法结合荧光定量检测，检出限为0.05ng/mL。CRP 检测采用免疫散射比浊法，参考范围：0～8.0 mg/L。患者在入院时空腹抽取静脉血3 mL，3000r/min离心10 min，分离血清，2h内上机检测。

1.4　统计学处理　先以Shapirowilk W 检验指标的正态性，非正态计量资料以中位数(第25百分位数，第75百分位数)即M(P25，P75)表示，组间比较采用MannWhitney秩和检验;以p<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　非VUR 与VUR 患儿年龄、男女患病比例差异无统计学意义(p>0.05)，而VUR 组的PCT 及CRP 水平均高于非VUR 组，见表1。

表1

年龄(月) 17(9～38) 11(7～18) 0.057

性别(男/女) 47/48 28/23 0.532

PCT(ng/mL) 0.40(0.10～0.61) 1.05(0.79～1.28) 0.000

CRP(mg/L) 11.2(6.5～19.6) 13.9(8.9～31.2) 0.0312.2　

PCT 区分非VUR 与VUR 的诊断性能优于CRP，见表2。

表2　　PCT 与CRP对VUR 的诊断性能比较指标灵敏度(%)特异度(%)阴性预测值(%)阳性预测值(%)曲线下面积(95%置信区间)

PCT 88.2 70.5 91.8 61.6 0.889(0.823～0.954)

CRP 66.7 54.7 75.4 44.2 0.608(0.514～0.703)

2.3　以0.5 ng/mL 作为PCT 二分类标准，高PCT 水平(≥0.5ng/mL)与所有VUR、轻度VUR 及重度VUR 的优势比分别为5.5、4.6、9.1，见表3。

表3　　PCT 与VUR 级别的关系

非VUR 95 51 44 - -

所有VUR 51 5 46 5.5(2.3～12.9) <0.05　

轻度VUR 34 4 30 4.6(1.8～11.7) <0.01　

重度VUR 17 1 16 9.1(1.4～61.7) <0.05　　

-：无数据。

3　讨　　论

根据国内权威肾病专家2007 年达成的共识[2]，对2 岁以下发热性尿路感染的患儿、经核素肾静态扫描(99mTcDMSA)检测显示有肾损害、B 超显像泌尿系统异常者均需行VUCG以明确是否存在反流。然而约50%～80%患儿的VUCG 结果无异常，相当比例的患儿并无必要进行VUCG[6]。近年来，国内外不少学者致力于寻找一种新的方法解决这一难题[67]。PCT 已被用于尿路感染的诊断与鉴别诊断[3]。本研究中，经尿液细菌培养确诊的符合纳入标准的尿路感染患儿共146例，根据VUCG 结果确定的存在反流患儿51例，以婴幼儿为主(中位年龄11 个月);非反流患儿95 例(中位年龄17 个月)，患儿男女比例差异无统计学意义(犘>0.05)。这提示医务人员应着重关注2 岁以下婴幼儿尿路感染及其合并VUR的早期识别与治疗。尿路感染伴反流患儿的PCT(中位数1.05ng/mL)及CRP(中位数13.9 mg/L)水平均高于非反流患儿的PCT(中位数0.40ng/mL)及CRP(中位数11.2mg/L)，这与Ipek等[8]报道的结果相似，说明这两种炎症标志物对区分VUR 具有一定的临床价值。PCT、CRP 的ROC 曲线分析结果提示PCT 具有较高的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值及曲线下面积，诊断性能优于CRP，与以往的报道结果一致[6]。国外学者建议以0.5ng/mL 作为截断值，将定量PCT 检测值作为二分类变量以评估不同VUR 级别与PCT 的关系[5]。首先在不考虑VUR 分级的情况下，高PCT 水平(PCT≥0.5ng/mL)的患儿发生VUR 的危险性是低PCT 水平(PCT<0.5ng/mL)患儿的5.5 倍(95% 置信区间为2.3～12.9);高PCT 水平患儿发生轻度VUR 及重度VUR 的危险性分别是低PCT 水平患儿的4.6、9.1 倍，与文献报道的变化趋势类似[56]。PCT 水平随着VUR 级别的增加呈现逐渐升高趋势;可能因VUR 级别增加，肾脏瘢痕形成的危险性增加，导致PCT 水平呈现相应的逐级升高趋势[7]。轻度VUR 患儿中仅4例为低PCT 水平，其中3例为非大肠埃希菌感染，1例已自行口服抗生素治疗;1 例重度VUR 患儿具有家族史。PCT作为一种细菌感染的炎症标志物，对儿童尿路感染伴VUR 的识别及分级预测具有一定价值，可能有助于减少不必要的VUCG 检查[8]。然而本研究存在一定的局限性：因条件限制，未能开展核素肾静态扫描(99mTcDMSA)对尿路感染患儿的肾脏损害及瘢痕形成情况进行评估;尿液收集方式未能严格标准化，而这一因素可能给研究带来一定偏倚[9];就诊前可能有少部分患儿已进行过抗生素治疗，对尿液细菌培养结果及PCT、CRP 水平有一定的影响，也造成一定的偏倚。综上所述，PCT 对于判断是否存在VUR 具有一定的临床价值，可作为预测VUR 严重程度的独立指标。下一步应进行前瞻性多中心随机对照研究以证实这一结论，并可将PCT 与其他潜在的预测指标联合应用进一步提高诊断性能，进而最大限度减少VUCG 检查，减少患者痛苦和临床风险、增加治疗依从性。

参考文献

[1] 曹兴华.UF1000i全自动尿有形成分分析仪在尿路感染诊断中的应用评价[J].国际检验医学杂志，2011，32(12)：13591361.

[2] 上海市儿科学会肾脏学组，上海市小儿外科学会泌尿学组.儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识(2007上海)[J].临床儿科杂志，2008，26(4)：273275.

[3] SheuJN，ChangHM，ChenSM，etal.Theroleofprocalcitoninforacutepyelonephritisandsubsequentrenalscarringininfantsandyoungchildren[J].JUrol，2011，186(5)：20022008.

[4] Lebowitz RL，Olbing H，Parkkulainen KV，etal.Internationalsystemofradiographicgradingofvesicouretericreflux.Internationalrefluxstudyinchildren[J].PediatrRadiol，1985，15(2)：105109.

[5] LeroyS，RomanelloC，GalettoLacourA，etal.Procalcitoninisapredictorforhighgradevesicoureteralrefluxinchildren：metaanalysisofindividualpatientdata[J].JPediatr，2011，159(4)：644651.　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[6] LeroyS，BouissouF，FernandezLopezA，etal.Predictionofhighgradevesicoureteralrefluxafterpediatricurinarytractinfection：externalvalidationstudyofprocalcitoninbaseddecisionrule[J].PLoSOne，2011，6(12)：e29556.

[7] 季丽娜，曹力，陈大坤，等.膀胱输尿管反流高危患儿的临床和影像学检查结果分析[J].中华儿科杂志，2011，49(4)：282286.

[8]IpekIO，SezerRG，SenkalE，etal.Relationshipbetweenprocalcitoninlevelsandpresenceofvesicoureteralrefluxduringfirstfebrileurinarytractinfectioninchildren[J].Urology，2012，79(4)：883887.

[9] ChevalierI，GauthierM.Procalcitoninandvesicoureteralrefluxinchildrenwithurinarytractinfection[J].Pediatrics，2005，116(5)：12611262.

(收稿日期：20120714)