某儿童医院重症监护病房感染性疾病病原菌分布及耐药分析

感染性疾病在儿童重症监护病房(PICU)住院的患儿中十分常见,PICU感染性疾病的死亡率也居高不下。而临床医生为控制感染需要使用大量的抗菌药物,这又导致了细菌耐药菌株的增加,因此正确选用抗菌药物,避免耐药菌株的出现已经成为目前临床研究的热门课题。现将本院儿童重症监护病房患儿感染性疾病病原菌的分布及耐药情况报道如下。

1对象和方法

1.1 一般资料 2011年5月至2012年4月期间在甘肃省儿童医院PICU住院的909例患儿为研究对象,对其人院后送检的各类标本,包括咽拭子、痰、血液、脑脊液、尿液、粪便、胸腔积液、伤口分泌物、中心静脉导管尖端等,所有标本均按常规方法进行病原菌分离、培养及鉴定。排除同一患儿同一部位标本分离出的重复菌株,从160例患儿中共分离鉴定出207株细菌。

1.2 方法

1.2.1 主要试剂与仪器 (1)血琼脂平板培养基”普通巧克力平板培养基(荣昌试剂公司提供);XLD平板培养基(荣昌试剂公司提供);中国蓝平板培养基;沙保弱平板培养基;CLED平板培养基;其余培养基均购买OXI○D公司的干粉试剂,由实验室自行配制。(2)普通培养箱为上海一恒科技有限公司生产。(3)C○2培养箱为上海三洋科技设备中心产品。(4)菌种鉴定及药敏仪器:美国德灵Micro Scan auto SCAN-4。

1.2.2 细菌培养及药敏检测 所有标本接种于巧克力平板、血平板、中国蓝平板及沙保弱培养基进行细菌分离培养,巧克力培养基置于5%CO2培养箱中,后三者在普通培养箱35C培养18~24h。从采集标本到接种平板应短于2h,未发现细菌生长时,必须再培养2迮h观察菌落,以免部分病原菌漏检。采用美国德灵Micro Scan auto SCAN-4半自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏测定。SCAN4是采用微量稀释法进行药敏测定的。在常规显色板上,各种抗菌药物用含钙和镁的Mue1kr Hinton肉汤进行梯度稀释,包被在微孔中,通过细菌不同生长量而引起菌液混浊程度的变化来测定细菌最低抑菌浓度(MIC)值。

1.2.3 质控菌株ATCC25923(金黄色葡萄球菌);ATCC25922(大肠埃希菌);ATCC278"(铜绿假单胞菌)。质量控制菌株由卫生部临床检验中心提供。

1.2.4 统计学分析 采用统计软件SPSS19.0分析资料,病原菌构成比以百分率表示,药敏结果用耐药率表示,两个或多个样本率的比较采用X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布排除同一患儿同—部位标本分离的重复菌株,从160例患儿中共分离鉴定出207株细菌,其中革兰阴性杆菌126株,革兰阳性菌61株,真菌20株。分离的207株细菌标本来源于咽拭子培养112株,痰培养46株,血培养28株,脑脊液培养6株,粪便培养3株,胸水培养3株,伤口分泌物培养4株,腹水培养3株,尿和中心静脉导管培养各1株。

2.2 革兰阴性杆菌分布及耐药率 共分离出126株革兰阴性杆菌,其中大肠埃希菌35株(27.8%),产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌20株(57.1%);肺炎克雷伯菌23株(18.3%),产ESBLs肺炎克雷伯菌3株(13.0%);鲍曼不动杆菌17株(13.5%);阴沟肠杆菌1碴株(11.1%);副流感嗜血杆菌10株(7.9%);产酸克雷伯菌7株(5.6%),产ESBLs产酸克雷伯菌4株(57.1%);洛菲不动杆菌4株(3.2%);嗜麦芽寡养单胞菌碴株(3,2%);流感嗜血杆菌3株(2.4%);铜绿假单胞菌2株(1.6%)。2012年副流感嗜血杆菌分离株较2011年有下降趋势(x2=4.582,P=0.032);而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌分布比较差异无统计学意义。

2.2.1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及产酸克雷伯菌耐药率产ESBLs“大肠埃希菌对哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶的耐药率100.0%;对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南耐药率为0.0%。ESBLs阴性的大肠埃希菌对哌拉西林、氨苄西林舒巴坦耐药率较高,分别为86.7%和80.0%;对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和亚胺培南对的耐药率为0.0%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对拉西林、头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶的耐药率100.0%;对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、亚胺培南耐药率为0.0%。ESBLs阴性的肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢呋辛和复方新诺明耐药率较高,分别为55.0%、50.0%和55.0%;对哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星和泰能耐药率为0,0%。产ESBLs的产酸克雷伯菌几乎对青霉素类和头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶全耐药,而对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和亚胺培南耐药率为0.0%。ESBLs阴性的产酸克雷伯菌对哌拉西林耐药率为2/3,对头孢吡肟、环丙沙星耐药率为1/3;对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星和亚胺培南耐药率为0.0%。

2.2.2 鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌及副流感嗜血杆菌耐药率鲍曼不动杆菌对头孢噻肟、哌拉西林、亚胺培南及头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为82,3%、76.5%、58.8%和35.3%。阴沟肠杆菌对氨苄西林舒巴坦、哌拉西林、头孢曲松的耐药率分别为85.7%、57.1%和42.9%,对头孢哌酮舒巴坦和亚胺培南的耐药率为0.0%。副流感嗜血杆菌对复方新诺明耐药率为100.0%,对亚胺培南耐药率10.0%,对头孢曲松耐药率为0.0%。

2.3革兰阳性菌分布及耐药率

2.3.1 共分离出61株革兰阳性菌,其中金黄色葡萄球菌18株(29.5%),屎肠球菌9株(14.8%),表皮葡萄球菌7株(11.5%),肺炎链球菌7株(11.5%),人葡萄球菌6株(98%),溶血葡萄球菌4株(6.6%),草绿色链球菌3株(49%),A组β溶血性链球菌2株(3.3%)。2012年肺炎链球菌的检出率明显高于2011年(x2=5.047,P=0.025);而金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌以及溶血葡萄球菌的检出率两年间比较差异无统计学意义。

2.3.2 金黄色葡萄球菌耐药率 检出的18株金黄色葡萄球菌中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3株。对青霉素耐药率100%,对红霉素耐药率72.2%,对克林霉素耐药率44.4%,对利福平、万古霉素、利奈唑胺均敏感。

2.3.3 屎肠球菌耐药率9株屎肠球菌对红霉素耐药率100%,对青霉素耐药率88.9%,对万古霉素、利奈唑胺均敏感。

2.3.4 表皮葡萄球菌耐药率7株表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、红霉素耐药率为100%,对克林霉素耐药率571%,对万古霉素、利奈唑胺均敏感。

2.3.5 肺炎链球菌耐药率分析7株肺炎链球菌对克林霉素及红霉素耐药率85.7%,对青霉素耐药率1蓬.3%,对万古霉素、利奈唑胺均敏感。

2.4 真菌的耐药率 16株白假丝酵母菌中,对酮康唑耐药1株,耐药率为0,4%,对酮康唑中介6株。亻株光滑假丝酵母菌中,对卡泊芬净耐药2株,对酮康唑中介2株。

3 讨论

感染性疾病在PICU住院的患儿中十分常见。复旦大学儿科医院资料显示[l],该院PICU1953~1992年收治2066例危重患儿,原发病最多为重症肺炎(69.3%),其次为中枢神经系统感染(15.97%)、败血症(5.18%)。PIcu感染性疾病的病死率也居高不下。河南省开封市儿童医院的数据显示田,该院PICU2003年3月至2008年10月共收治各种危重患儿3099例,其中216例经正规治疗仍死亡,死亡患儿中,严重感染性疾病176例,占81.48%,其中,重症肺炎81例:居于首位。以上数据表明,感染性疾病在我国PICU收治的患儿中仍然占很大比重,严重威胁着儿童的健康及生命安全。因此对儿童感染性疾病病原菌分布及耐药的监测,对于改善儿童的健康状况具有指导意义。

国内研究显示[3-5],不同地区儿童重症监护病房中分离出的感染性病原菌大多数仍以革兰阴性杆菌为主,但各家医院检测到的占首位的细菌菌种各不相同,有铜绿假单胞菌[5]、肺炎克雷伯菌[6-7];台湾地区监测也认为儿童PICU感染病原菌以铜绿假单胞菌占首位[8]。但贵阳市儿童医院监测发现儿童PICU感染病原菌以革兰阳性球菌为主[9]。本组资料显示,126株革兰阴性杆菌中,大肠埃希菌35株分布居首位,占27.8%;肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌感染率也较高。产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检出率分别为57.1%和13.0%,低于文献报道[10],可能与分离的菌株少有关。本组患儿金黄色葡萄球菌检出率也较高,为8.7%,其中MRsA检出率为16.7%(3株);表皮葡萄球菌检出率为3.4%,人葡萄球菌检出率为2.9%,溶血葡萄球菌检出率为1.9%。葡萄球菌检出率的增多,可能与重症患儿机体皮肤黏膜抵抗力下降致机会致病菌感染增多有关。虽然不同地区儿童重症监护病房监测的结果显示细菌分布不同,但仍以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌为主。

国外研究显示[11],50%以上的革兰阴性杆菌对多种抗菌药物耐药。PICU对第三代头孢菌素的耐药率为48.0%,儿科病房对第三代头孢菌素的耐药率为25.0%[l2]。本组资料显示,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶的耐药率均超过50%,而对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和亚胺培南耐药率较低。鲍曼不动杆菌对头孢噻肟、头孢曲松和头孢他啶的耐药率超过60%,对亚胺培南耐药率也达到58,8%,而对环丙沙星耐药率小于10%,与文献报道相似[13]。本组资料检出革兰阳性菌29.5%,以葡萄球菌为主。对青霉素、红霉素耐药率超过70.0%,对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率为0。屎肠球菌对青霉素耐药率为88,9%,对万古霉素耐药率为0。国内有研究发现,病原菌的敏感和耐药药物的种类存在交叉重叠,变异菌株和耐药菌株有增多趋势[13]。本组资料尚未发现耐万古霉的革兰阳性菌,但国外研究发现27%的屎肠球菌和3%的粪肠球菌对万古霉素耐药[14],已经发现了对利奈唑胺耐药的革兰阳性球菌菌株[15]。

国外研究发现,真菌感染有从白假丝酵母菌感染向非自假丝酵母菌感染的发展趋势[l6]。Giusiano等[l7]在住院的重症患儿中发现了对氟康唑和伊曲康唑低活性的光滑假丝酵母菌、白色念珠菌和热带假丝酵母菌,检测到了对氟康唑和伊曲康唑耐药的菌株。Guinea等[l8]研究发现念珠菌中对氟康唑的耐药率为2.6%。本组真菌检出率占9.6%,仍以白假丝酵母菌为主,占80.0%。白假丝酵母菌对酮康唑耐药1株,耐药率为0.4%。检出的4株光滑假丝酵母菌中,对卡泊芬净耐药率为50.0%。未检出对氟康唑耐药的菌株。总之,由于PICU住院患儿仍以感染性疾病为主,大量抗菌药物的使用造成儿科细菌耐药率和耐药水平迅速上升。多重耐药菌株的增加及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产ESBLs肠杆菌的迅速增多为治疗带来困难,耐万古霉素金黄色葡萄球菌的出现使其感染几乎到了无药可治的地步,已成为感染医学的重大难题[l9]。因此对PICU感染性疾病病原菌的分布及耐药进行监测,了解本地区临床分离菌的分布及耐药特点,可以有效指导临床合理选用抗菌药物,为临床工作提供依据。

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