女性冠心病的主要危险因素与干预

　　作者：夏莉华1,李琳1,陈冠军1,阮新建2　　作者单位：1.北京，解放军总装备部后勤部亚运村门诊部内科;2. 北京军区总医院肿瘤科

　　【关键词】 女性,冠心病,主要危险因素,干预

　　随着生活水平的提高，心血管疾病是当今威胁女性生命和健康的主要疾病，成为女性死亡的首位。女性冠心病在流行病学及防治等方面具有许多不同于男性的特点。结合本医疗单位女性冠心病的特点，这里对主要危险因素及干预做简要陈述。女性心血管疾病是全球公共卫生问题，流行病学调查表明，冠心病在女性较男性平均迟发10~15年。女性冠心病的发病率在绝经前仅及男性的1/10~3/10，绝经后则迅速增高，55~70岁逐渐达到高峰，与男性无明显差异[1]。冠心病的主要危险因素是可以直接导致冠心病及动脉粥样硬化疾病发生的重要致病因素[2]。冠心病的主要发病危险因素是血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病[3]。

　　1 血脂异常血脂异常有4种：

　　(1)高胆固醇血症(TC增高);(2)高甘油三酯血症(仅TG增高);(3)混合型高脂血症(TC、TG均增高);(4)低高密度脂蛋白血症(HDL-C降低)[4]。在女性，雌激素除有调节血脂蛋白水平作用，还具有抑制低密度脂蛋白氧化修饰的作用，阻止动脉粥样硬化形成。绝经期后女性雌激素分泌减少，血TC及低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高，致动脉粥样硬化作用增强;HDL-C水平在绝经后降低，减弱了抗动脉硬化的作用。大量临床和流行病研究证明，血脂异常是缺血性心血管病的重要危险因素。人群血清TC水平与缺血性心血管病呈正相关，HDL-C水平与缺血性心血管病呈负相关[3]。无论动脉粥样硬化的早期还是晚期病变，均和脂质代谢关系密切。随血脂异常的变化，吞噬脂质的泡沫细胞增多，脂质沉积增多，纤维增生，最终形成斑块，引发冠心病[1]。

　　2 高血压女性高血压发病率和患病率

　　虽随年龄增长而升高，在绝经期以前，与同样年龄的男性相比，女性的血压水平相对较低，但绝经期后，增加速度快于男性，提示雌、孕激素可能会影响到血压的变化。绝经期后，由于体内生殖激素明显下降，同时伴有肥胖、胰岛素抵抗，脂代谢紊乱均可使血压增高[5]。国内外研究认为妊娠高血压综合征可能是妇女高血压的危险因素[6]，妊娠高血压综合征妇女血管僵硬度增加可能与持续不利的代谢因素和低度的炎症反应有关[7]。血压水平越高，发生冠心病的危险性也越大。高血压时血流剪切力增加，持续作用于心脏血管内皮，导致内皮细胞的功能障碍或损伤，导致炎症的发生[8]。 炎症因子可以通过一系列连锁反应增加血管内皮细胞内皮酯酶的表达[9]，内皮酯酶可以介导细胞摄入脂质，导致单核细胞等聚集到炎症灶部位。内皮酯酶还可以分泌趋化因子，导致血管中层的平滑肌细胞和单核细胞迁移至血管内膜的下层，转化为泡沫细胞，在内膜下形成脂质池和纤维帽，成为动脉粥样硬化斑块。血流剪切力对斑块形成和破裂的作用日益受到重视。高血压时血流剪切力增加还可促使冠状动脉斑块破裂和血栓形成，引发急性冠脉综合征[5]。总之，高血压与冠心病成为一种因果联系。

　　3 吸烟

　　吸烟女性冠心病的相对风险显著增高。研究表明，吸烟与冠心病独立相关，吸烟级别越高，冠心病的相对危险就越大[10]。暴露于吸烟环境(被动吸烟或二手烟)也是心脏病的一个明确危险因素[11，12]。烟草中的焦油、尼古丁、一氧化碳等可显著增高动脉粥样硬化疾病的发病率与死亡率[13]。现吸烟者致死性冠心病的危险增加70%，非致死性冠心病和猝死的发病危险增高2~4倍[1]。吸烟可对抗雌激素的良性作用，使女性提前进入绝经期，引起早发心肌梗死。吸烟对冠心病影响的作用机制为内皮损伤，它是吸烟导致血管病变的中心环节，这也是吸烟引起冠状动脉痉挛的重要机制，而冠状动脉痉挛不但是心绞痛的原因，且与不稳定型心绞痛、心肌梗死和冠心病猝死发病都有密切关系[1]。此外，吸烟可使血管中LDL易于氧化，并导致血内一氧化碳浓度升高，从而造成血管内皮缺氧性损伤[14];导致血管内皮功能紊乱、炎症反应加强、氧化应激增强、心肌能量代谢障碍等[15]。吸烟者冠状动脉的斑块比不吸烟者的冠状动脉斑块大1倍[16]。吸烟能诱导血中纤维蛋白原浓度增高，可使血液中儿茶酚胺浓度升高导致血小板聚集功能增强并诱导继发性红细胞增多致全血粘度增加，吸烟促进血栓形成，引起心血管不良事件。总之，斑块糜烂及破裂和血栓形成是急性冠脉综合征发生的病理基础，吸烟与二者均有关[1]。

　　4 糖尿病

　　糖尿病女性患者冠心病的危险性增加3倍[1]，大约70%的女性妊娠期糖尿病持续时间过长将会发展为糖尿病。糖尿病本身就是冠心病的高危因素，随着血糖升高，恒定性高浓度葡萄糖可通过增加血管超氧阴离子的产生与减少血管内皮舒张因子的释放导致内皮细胞功能损伤[17]，长期高血糖产生的体内蛋白质非酶促糖化作用增强和糖化终产物的形成，脂质的过氧化作用增加等[1]，使动脉粥样硬化的病程改变不断恶化，最终导致心血管事件的发生。糖尿病合并冠心病的病理变化特点通常是累及多支冠脉、病变弥漫、狭窄程度较重、易发生心肌梗死[18]。糖尿病对女性心血管病的不利影响远远超过男性[1]。

　　5 干预

　　5.1 生活方式的干预

　　加强健康教育，增强女性对冠心病的预防意识。对有心血管疾病病史、家族史、妊娠并发症(如先兆子痫、妊娠糖尿病或妊娠引发的高血压等)病史的女性进行风险评估并制订干预措施：(1)戒烟;(2)健康饮食;(3)规律运动(坚持中等强度体力活动30min，每周5次);(4)控制体重(BMI：18.5~24.9kg/m2，腰围<85cm);(5)劳逸结合防止精神紧张，在心血管疾病女性中行抑郁筛查，降低女性患冠心病的危险因素。

　　5.2 主要危险因素的干预

　　5.2.1 血脂异常

　　(1)饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施。(2)高危妇女(临床明确的心脏疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏疾病、10年心血管风险≥10%)除改变生活方式，应用降脂药物(他汀类、贝特类、烟酸类及胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、ω-3脂肪酸)使血脂降低至下列水平：LDL-C<100mg/dl、HDL-C>50mg/dl、TG<150mg/dl。(3)当LDL-C不能达标，混合性高脂血症和合并严重高TG或低HDL-C血症时需要降脂药物联合治疗。

　　5.2.2 高血压

　　(1)根据血压水平以及伴随疾病，靶器官损害以及其他危险因素的情况在生活方式改变干预效果不佳时尽早开始药物干预。大量研究显示，药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症，控制高血压的疾病进程[3]。(2)降压药物坚持优化、多元治疗和个体化治疗准则，使血压平稳下降，逐渐达到目标值：血压<140/90mmHg，慢性肾脏疾病或糖尿病患者的血压<130/80mmHg。(3)根据药物的作用机制选择最合适的药物(噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂)。

　　5.2.3 吸烟

　　戒烟对于冠心病的一级和二级预防都有重要作用，戒烟可改善脂质和血栓倾向，减低内皮功能受损。临床研究证据提示，戒烟是冠心病最有力的干预方法之一[19~21]。戒烟咨询与戒烟药物结合使用可以提高戒烟成功率[22，23]，辅助戒烟的药物主要有尼古丁替代品(有口香糖、贴片、吸入剂、鼻喷剂等多种剂型)，安非他酮缓释片和伐尼克兰。可单独用药，必要时也可考虑联合用药，虽然永久性戒烟很难，但联合应用心理辅导和药物治疗比单一疗法更有效。我们应该将戒烟纳入到日常工作中，掌握基本的戒烟知识，帮助每个吸烟者戒烟，减少冠心病事件风险。

　　5.2.4 糖尿病

　　(1)糖尿病的治疗是个体化的综合(生活方式改善加降糖药物)治疗，强调多种危险因素的控制和治疗的达标[3]。(2)饮食调整是糖尿病患者的第一基本治疗，原则是控制总热卡，碳水化合物的热量应占总热量的55%~65%，蛋白质不多于总热量的15%，限制饮酒，尽可能体重控制在正常范围内。(3)适量、经常性和个体化的运动，运动是第二基本治疗。(4)降糖药物治疗。2型糖尿病患者早期降糖治疗可迅速减轻高糖毒性，保护胰岛β细胞，有利于血糖控制。早期发现、早期干预对于预防心血管并发症非常重要。糖尿病患者通常存在多重代谢和内环境异常，降糖治疗同时控制多重危险因素(控制高血糖、高血压、高血脂等)和生活方式改变(如饮食、戒烟、锻炼)，可显著减少心血管事件并发症[22]。女性是冠心病发病的一个特殊群体，加强冠心病危险因素的控制，重视做实女性心血管疾病的预防，对维护女性心血管健康有着实际意义。

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