主动固定电极在右室流出道间隔部起搏中的应用

　　作者：王卫明,成益,杨玲　　作者单位：常州市第一人民医院心脏科， 江苏 常州 213003

　　【关键词】 心血管病学,主动固定电极,右室流出道;心脏起搏

　　传统起搏器心室电极置于右室心尖部到位容易，固定简单，脱位率低，因此使用右心室心尖部起搏及选用被动固定电极导线一直被认为是最适合及经典的起搏部位及导线。后人们逐步认识到心尖部起搏存在着左右室电机械活动的不同步，以及右室心尖部起搏可以造成左束支传导阻滞削弱了左室球体的协调运动，近年来证实心尖部起搏能使心功能下降[1]。Tse等[2]研究认为，长期的右室心尖部起搏会引起心肌血流灌注减少、室壁运动异常、左心室收缩功能降低。而流出道间隔部起搏能改善心室同步性，可改善心功能及逆转左室重构[3-5]。右室流出道是一个管状的三维结构，室间隔起搏有利于左右室协调运动，但是这需要借助主动固定电极导线，我们在临床中探索应用主动固定导线在右心室流出道间隔部起搏的可行性及安全性，现报道如下。

　　1　对象及方法

　　1.1　病　例

　　2006年2月至2010年9月期间，需要安装双腔起搏器的患者120例，其中男67例，女53例，年龄(65.3±11.6)岁。基础疾病：冠心病30例，高血压51例，慢性阻塞性肺疾病8例，31例无其他器质性心肺疾病。心律失常类型：病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞69例。所有患者均符合永久起搏器置入适应证。患者按完全随机化设计方法随机分2组，主动固定电极右心室流出道间隔部起搏组(称主动电极组)和被动固定电极心尖部起搏组(称被动电极组)，每组60例。主动电极组男34例，女26例，年龄(64.9±10.3)岁，病态窦房结综合征25例，房室传导阻滞35例。被动电极组男36例，女24例，年龄(65.2±13.3)岁，病态窦房结综合征26例，房室传导阻滞34例。

　　1.2　右心室流出道间隔部起搏主动电极导线

　　Medtronic CAPSURFFIX NOVUS 5076-58 cm、SJ TENDRIL DX 1388T及BIOTRONIK Setrox S 60。

　　1.3　双弯曲指引导丝塑型

　　头端弯曲为J形弧状弯曲，长度为2～3 cm，第二弯曲呈U形弯曲，弯曲直径为3～4 cm，第一弯曲平面基本垂直于第二弯曲平面，二弯曲之间垂直距离4～5 cm。导丝的第二弯曲　导丝的第一弯曲图1　双弯曲指引导丝

　　1.4　右心室流出道间隔部起搏主动电极导线置入定位成功的观察指标

　　右心室流出道间隔部起搏组电极导线尽可能放置在高位室间隔，并符合以下标准：①在体表心电图上，起搏后的QRS波较窄;Ⅰ导联主波向下或为低振幅的负正双向波;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上[6](图2)。②在X线后前位上，电极导线头端位于第2～3肋、头端朝向侧后方;在左前斜45°上，电极导线头端指向脊柱(图3)。图2　起搏心电图图3　主动固定电极置入时的X线定位影像

　　1.5　手术方法

　　行左侧锁骨下静脉穿刺，通过左侧锁骨下静脉置入主动电极，主动电极常规跨越三尖瓣口，送入肺动脉圆锥或肺动脉主干，交换为双弯曲指引导丝，当导丝大弯到达右心室时，固定导丝回撤电极导管直到导丝前端抵达导管头端并适当微调电极，符合上述电极定位成功的观察指标则旋出螺旋，缓慢抽出导丝。通过测试起搏阈值、感知阈值及阻抗值，以确保电极导线位置合适。被动固定翼状电极用常规方法植入右心室心尖部。最后，将脉冲发生器埋置于右胸前皮下囊袋内。

　　1.6　随访及程控

　　整个研究期间共随访2次，分别于置入后1个月及3个月进行。程控内容包括导线起搏阈值和感知、阻抗测试。

　　1.7　统计学处理

　　采用医用统计学分析软件SPSS11.0，计量资料以x±s表示，使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结　果

　　2.1　患者的一般情况

　　对主动电极组及被动电极组的年龄、性别、有无临床症状、基础心脏病、超声心电图指标、起搏器适应证及合并心律失常情况进行分析，两组之间差异均无统计学意义。

　　2.2　两组测试参数的变化

　　主动电极组术中电极旋入心肌即刻起搏阈值及阻抗较高，植入15 min后明显降低，术后1个月及3个月时起搏参数和术后15 min比较无明显差异(表1)。主动电极组与被动电极组比较，电极操作时间及X线曝光时间稍长，QRS波时限明显缩短(P均<0.01)，起搏参数两组间无明显差异(表2)。表1　主动电极组电极置入起搏参数变化　表2　两组电极操作时间、起搏参数及QRS波时限的比较

　　2. 3　不良事件

　　两组无一例患者出现心脏穿孔、心包填塞、电极脱位及更换电极事件。

　　3　讨　论

　　右心室流出道接近房室水平，右心室流出道间隔部起搏因为起搏点与希浦系统靠近，刺激引起心室除极及复极的同步性较强，此外，临近的刺激激动了心脏正常的传导系统，此处起搏可使心室激动顺序接近生理，导致较正常的心室收缩[7-8]。而右室心尖部起搏可以造成左束支传导阻滞，导致左右室收缩不同步，由于电-机械活动的逆转，引起心功能障碍，所以选择右心室流出道间隔部起搏是非常必要的。

　　本研究主动电极在右心室流出道间隔部起搏均获得成功，主要有以下操作要点：①钢丝的塑形。本研究根据右心室流出道的解剖，采用了双弯曲指引导丝，此导丝呈三维造型。其U形弯曲进入右心室后获得心室壁的支撑，使与其平面基本垂直的头端弯曲自然垂直于右心室流出道间隔部。送入这样的导丝，从流出道回撤起搏电极后较易指向室间隔，而不是指向右心室的游离壁，并且容易使电极和室间隔垂直，易于固定电极。本研究主动电极组应用双弯曲指引导丝方法置入60例，均获得成功，置入和X线时间比被动电极长，除与电极操作熟练程度有关外，也与主动电极组需多投照位观察有关。②术者要熟悉右心室流出道间隔部起搏的心电图形态。起搏后的QRS波较窄;Ⅰ导联主波向下或为低振幅的负正双向波;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上。③要熟悉手术时心脏的X线影像。在左前斜45°时，起搏电极头端必须垂直指向脊柱，也就是垂直指向室间隔。在右前斜30°时，根据肺动脉瓣及三尖瓣的关系，将室间隔分成三个区，即高位、中位及低位，电极尽量固定在高位室间隔，这样能获得更好的电-机械的同步，起搏时的QRS波也比较窄，起搏的远期效果可能更理想。因此，左前斜45°体位定电极的前后(流出道游离壁及间隔部)，右前斜30°体位定电极的上下(流出道高位及低位)。④起搏导线的电极头应比较固定地顶在室间隔上，再拧出螺丝，这样既能保证螺丝旋入较深，同时保证电极不易脱位。如电极头上下滑动时拧出螺丝，术中及术后很易脱位。

　　本研究显示，主动电极组在电极置入后15 min和被动电极组在起搏参数上如起搏阈值、R波高度及电极阻抗无明显差异，主动电极组在电极置入后15 min、1个月、3个月时起搏参数无明显差异。主动电极组螺丝拧出即刻的阈值及阻抗较拧出后15 min高，可能是由于螺丝旋入心肌造成损伤和水肿所致。电极植入后可以释放类固醇激素，减轻局部水肿。在本研究中，有3例患者术中置入螺旋电极即刻阈值达1.8～2.0 V，在放置15 min后，未予任何处理，重新测试，阈值降至0.8～0.9 V，随后随访中，阈值无明显增高，在0.8 V左右。Barin等[9]也发现部分右心室流出道间隔部起搏急性期阈值较高，而长期随访后显示起搏阈值的变化规律与普通心尖翼状电极相似，两者无明显差异。右心室流出道间隔部起搏在心电图上表现为QRS波时限较右心室心尖部窄，说明间隔部起搏时心肌电活动更加同步，其机械同步性也好[10-11]。

　　综上所述，右心室流出道间隔部起搏是安全、有效的。但对于两组患者的血流动力学、心力衰竭发生率及远期预后的差别，有待于更多的病例纳入和更长的时间随访和研究。

　　【参考文献】

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