固尔苏联合CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)多见于早产儿,是新生儿出生后早期以进行性呼吸困难为主要表现的呼吸系统疾病,是新生儿死亡的主要原因。NRDS发病的病理基础是肺表面活性物质(PS)缺乏[1],出现肺不张和嗜伊红透明膜,因此临床上也称为肺透明膜病。新生儿在出生后6h出现发绀、呼气性呻吟、呼吸困难、吸气性三凹征是并发呼吸衰竭的典型表现。该病在临床尚无特效治疗手段,主要为人工机械通气及高浓度吸氧,但是机械通气治疗时间长,并发症较多,因此寻求能缩短机械通气时间的治疗方法成为临床研究的热点。2008—2010年我院在行持续呼吸道正压通气(CPAP)的基础上联合应用固尔苏治疗NRDS患儿25例,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院上述时期收治50例呼吸窘迫新生儿,均符合《实用新生儿学》中NRDS的诊断标准,在出生后6h内出现进行性呼吸困难乃至呼吸衰竭,呼吸频率>60次/min,出现中心性发绀,呼气时有呻吟声,患儿在吸气时有三凹征,胸部Ⅹ线检查肺部呈均匀的斑块状阴影或网状颗粒征象,心率>140次/min。排除出生前羊水检查证实胎肺成熟者,母亲产前予糖皮质激素促肺成熟治疗者,胃泡泡沫振荡试验阳性者,无先天肺发育畸形如肺不张、肺大泡等者,出生后在产房内进行过心肺复苏或应用过升血压药物治疗者[2]。按照治疗方式分为2组:观察组男16例,女9例;孕周28~32(30.4±0.6)周;出生后1minApgar评分3~9(6.4±0.6)分。对照组男14例,女I1例;孕周20~33(30.8±0.5)周;出生后1minApgar评分3~9(6.7±0.4)分。2组患儿在性别、孕周、出生后1minApgar评分等方面比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法 2组患儿人院后均采用暖箱保温,给予动脉血气监测及心电监护,均行常规治疗,包括保持呼吸道通畅、静脉营养支持、维持水电解质平衡,患儿置于YP-90-AH保温箱中,由宁波大维医疗有限公司提供,患儿在应用呼吸机时要全静脉营养,体质量减轻及呼吸窘迫患儿在应用静脉补液时要酌减用量20~40mL。在选用抗生素时,一般选用广谱青霉素类抗生素或第2,第3代头孢类抗生素以控制肺部感染症状;定期进行痰培养以了解患儿肺部感染及药敏情况,及时调整抗生素。极低体质量儿可以酌情应用丙种球蛋白400~600mg/kg,每周1次。护理人员在对患儿进行治疗及护理操作时要严格洗手消毒,每次接触患儿前要用消毒凝胶消毒,床旁悬挂消毒洗手警示牌,在室内安装多功能动态杀菌机消毒室内空气。有酸中毒患儿应用5%碳酸氢钠3~15mL/kg,合并低血压患儿要静脉应用多巴胺5~10ug/(kg·min),保持血压稳定。2组患儿均应用CPAP治疗,呼气末正压初调值按照孕周、体质量及病情而定,吸人氧浓度21%~70%,保持氧饱和度90%~95%。观察组患儿气管插管尽量做到无菌操作,快速准确,位置正确、动作轻柔,气管导管内给予固尔苏(意大利凯西制药公司生产)200mg/kg首剂治疗,在首剂后12~24h必要时再次给予固尔苏100mg/kg[3]。对照组患儿加用盐酸氨溴索30mg/(kg·d),以5%葡萄糖溶液20mL稀释后分3次静脉注射,注射时间为25~smin,连续治疗3~6d。2组患儿在用药期间监测动脉血气及呼吸、血压、心率变化。根据患儿情况随时监测血糖1~4次、电解质1次,呼吸机氧合指数(OI=P(O2)/FiO2)。在用药前后对患儿进行动脉血气监测,包括血P(O2)、P(CO2)及pH,比较2组患儿在治疗前后动脉血气及机械通气相关参数变化,包括吸人氧浓度、呼气末正压(CPAP)及OI。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理,均数和率比较分别采用T检验和X2检验。计数资料以%表示,计量资料以X±s表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿治疗后动脉血气分析比较2组患儿在治疗前后动脉血气均有明显改善(P均<0.05),且观察组改善更明显,与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患儿治疗前后机械通气相关参数比较 2组患儿在治疗后机械通气相关参数均有明显改善(P均<0.O5),且观察组改善更明显,与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患儿OI指数比较 观察组患儿治疗后OI指数改善明显优于对照组,2组比较有显著性差异(P<0.05)。见表3。

3 讨论

NRDS是新生儿的一种严重疾病,是因为缺乏肺表面活性物质引起,多见于早产儿或胎龄>34周但伴有高危因素的患儿,新生儿宫内窘迫、出生时窒息[4]、妊娠期糖尿病早产儿发生NRDS的概率升高。肺表面活性物质是Ⅱ型肺泡细胞产生并分布在肺泡表面的磷脂蛋白复合物,主要是预防肺水肿和肺不张,有降低肺泡表面张力的作用,对于保持肺泡稳定性有重要作用。胎儿在孕22-24周Ⅱ型肺泡细胞产生肺泡表面活性物质[5],并有少量转移至肺泡表面,随着胎龄增长,活性物质合成逐渐增加,因此早产儿因缺乏肺表面活性物质,肺泡不能维持有效张力,出生后出现呼吸窘迫。

尽管对于NRDS的治疗已经取得较大进步,但其致死率仍较高,对于其治疗原则是维持气体交换,有效提高肺氧合能力,形成良性循环,改善肺顺应性。CPAP能增加患儿肺气流量,气道阻力明显降低,患儿自主呼吸功耗相对减少,但是CPAP存在不良反应较大[6],能导致新生儿出现呼吸机相关肺炎甚至慢性肺部疾病等。早产儿肺发育不成熟,直接补充外源性肺表面活性物质能起到治疗作用。呼吸机氧合指数是反映患儿氧合功能的敏感指标,正常人多>300mmHg,在OI<200mmHg时则提示肺损伤,在治疗急性呼吸衰竭过程中,单纯提高FlO2对氧合的改善不大,加用呼吸末正压可以明显提高氧合,同时有利于炎症的消除。在本组资料中呼吸末正压通气设置为125pxH2O,能排除其他因素对治疗的影响。

固尔苏是从猪肺中匀浆中提取的自然表面活性物质,含有41%~48%的卵磷脂、51%~58%的其他磷脂及少量疏水蛋白,这是固尔苏起效快、峰效快、持续时间长的基础[7],可直接代替早产儿缺乏的肺表面活性物质。在本组资料中,观察组患儿在应用固尔苏12h后动脉血气分析指标及机械通气相关参数均明显改善,与对照组比较有显著性差异。其原因是观察组患儿在应用固尔苏后患儿通气、换气功能明显改善,血管阻力下降,血管扩张,引起心、脑、肾、肺等重要脏器的血流量增加,对于新生儿和Apgar评分较低的患儿能及早的预防肺出血、颅内出血、心力衰竭、肾衰竭、新生儿坏死性肠炎等并发症,说明固尔苏是一个能在较短时间内改善患儿氧交换的外源性肺表面活性物质。本品一般一次使用可达到指标标准,部分患儿在应用固尔苏氧合功能无改善、使用后在短时间内好转但又出现反复后要再次应用[8].

在本组患儿中,均未出现死亡病例,这可能与控制感染良好有关。有资料报道患儿在应用机械通气后肺炎发生率高达70%~79%[9],这与气道开放及呼吸道管理不善有明显相关性。在本组资料中,对护理提出了严格要求,在进行护理工作时严格按照无菌操作原则,降低了感染发生率,在应用抗生素除经验性应用外,严格按照药敏试验结果进行合理用药,也为降低感染率提供了严格保障。重视综合治疗能明显降低新生儿死亡率。在本研究中对新生儿采取保暖、维持心血管功能及内环境稳定、合理使用抗生素,根据患儿的情况及时调整呼吸机参数,避免气胸的发生,同时要严密监测患儿的血气情况及临床症状,及时调整治疗方案。总之,固尔苏联合CPAP治疗NRDS,能改善患儿血气分析及机械通气效果,缩短氧疗时间,值得在临床推广。

4 参考文献

[1]新生儿呼吸疾病研究协作组.猪肺表面活性物质治疗MAS的多中心随机对照研究[J].中华儿科杂志,2008,43(5):354-359

[2]林新祝,刘基栋,李雅丹,等.新型经鼻持续正压通气在新生儿机械通气撤机后的应用[J].中国急救医学,2010,14(2):148-149

[3]向建文,陈浪辉,陈远彬.肺表面活性物质治疗新生儿重症胎粪吸入综合征的疗效[J].广东医学,2009,26(6):817-818

[4]黄东梅,陈健,陆俏群.肺表面活性物联合鼻塞持续呼吸道正压治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2009,7(8):25-26

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[7]吴勇,唐章华,董文斌.肺表面活性物质与新生儿呼吸窘迫征[J].泸州医学院学报,2011,34(1):106-108

[8]刘博,韩万凤,黄晓戈.肺表面活性物质预防新生儿呼吸窘迫综合征临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2010,18(12):99-104

[9]刘明月,张琪,王菲,等.国产肺表面活性物质联合序贯通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效[J].实用儿科临床杂志,2009,24(6):464-466