儿童新型隐球菌肺炎并脑膜炎诊治体会

小儿新型隐球菌性脑膜炎多为隐匿起病,慢性病程,临床表现缺乏特异性,儿童发病率低,儿科医生未加以注意,导致其误诊率极高,但新型隐球菌性脑膜炎是严重颅内感染性疾病,预后差,严重危害着儿童健康,所以早期诊断可降低病死率及后遗症的发生率。我院近日收治1例小儿新型隐球菌性脑膜炎并肺炎患儿,最终死亡,为提高对本病的警惕性,积累经验,吸取教训,现分析报道如下。

1 临床资料 患儿,男,7岁。因“发热11d”于2011年7月19日人院。患儿11d前无明显诱因出现发热,最高达39℃,热型不规则,无鼻塞流涕,无头晕,无呕吐,无抽搐,无胸闷心慌,无咳嗽及气喘,无腹泻,无皮疹,无眼结膜充血,无腹痛,曾在外院治疗4d(予头孢曲松、哌拉西林钠),病情无好转,遂来我院,以“发热待查”收人院。患儿病程中精神饮食睡眠尚可,大小便正常。患儿平素健康状况良好,生长发育正常,预防接种按国家规定接种。无传染病史,无家族史及遗传病史。多次追问病史,患儿及家属均否认喂养及与家禽、鸽类亲密接触史。

体格检查:体温39.8℃,呼吸25次/min,脉搏100次/min,神志清楚,精神尚可,颈软,咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,颈部未及明显淋巴结肿大,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿哕音,心音有力,律齐,无杂音,腹软,肝脾无肿大,全腹无压痛反跳痛,肠鸣音正常。四肢肌张力可,生理反射存在,病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。

辅助检查:外院7月15日胸片示支气管肺炎,肺门淋巴结炎;7月16日骨髓细胞学检查示嗜酸性粒细胞比例增高;丹于功能示谷丙转氨酶(ALT)148IU/L;ASO466IU/L;血沉82mm/h;CRP21mg/L;7月15日血常规:白细胞15.51×109L-1,红细胞3.86×1012L-1,血红蛋白107g/L,血小板304×109L-1,中性粒细胞百分比53.7%,淋巴细胞百分比14.2%,嗜酸细胞百分比25.3%,血沉65mm/h,C反应蛋白(CRP)101.7mg/L。双肺CT:双肺感染,结核感染可疑,纵隔及右侧肺门淋巴结肿大。肺炎支原体抗体:阴性;结核抗体:阳性。结合血沉、CRP、双肺CT结果高度提示结核。铁蛋白207.8ug/L,三酰甘油正常,ANA阳性,余未见异常。结核蛋白芯片:阴性;PPD试验:阴性;心脏彩超、腹腔B超未见积液等。7月27日血培养:阴性;肥大试验:阴性;复查,肺吸虫皮试:阴性;夕卜周新细胞形态:嗜酸细胞,未见异常原始细胞等,心电图正常。骨髓细胞形态学:提示嗜酸细胞增多症,外周血2次检查均未见疟原虫。

患儿人院初步诊断:发热待查;肺炎?结核?人院后经各项检查排除结核、支原体、伤寒、肺吸虫、疟疾、败血症等感染所致长期发热,骨髓穿刺检查无明显提示血液系统或肿瘤性疾病。

人院后给予头孢唑肟钠、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗,患儿发热无缓解,于7月20日转武汉市协和医院治疗。

患儿于8月9日再次因“发热50d,头痛1周,抽搐3次”人院。患儿于武汉协和医院诊治,给予抗感染及抗真菌治疗,10d前热退,1周前出现头痛,伴呕吐2次,非喷射性,为胃内容物,次日发生抽搐3次,表现为面色苍白,口吐白沫,双手抖动,每次持续1illln,可自行缓解。遂查脑脊液发现“新型隐球菌”,诊断为“新型隐球菌脑炎”,给予大挟康抗真菌治疗,患儿头痛无明显缓解,无呕吐,无抽搐,今来我院,以“新型隐球菌脑炎”收治人院。

患儿起病以来,精神食欲差,体力下降,大小便正常。

体格检查:体温38℃,呼吸30次/min,脉搏70次/血n,神志清楚,精神欠佳,急性热面容,颈强,咽稍红,扁桃体I度肿大。双肺呼吸音稍粗糙,无干湿哕音,心音有力,律不齐,无杂音,腹软,肝脾无肿大,全腹无压痛反跳痛,肠鸣音正常。四肢肌张力可,病理反射未引出。

多次追问病史,其家属诉偶有鸽子飞至其家阳台,未亲密接触。

辅助检查:8月3日肺CT示沿支气管可见多发小结节样致密影,双肺散在斑片及团片状密度增高影,其中右肺上叶病灶较大约15mm×20mm;9月4日脑CT、颈椎CT未见明显异常;9月9日:血沉101mm/h。肝功能:ALT239IU/L,谷草转氨酶(AsT)142IU/L,总胆红素(TBil)6.78umol/L,CRP72.41mg/L。脑脊液常规:颜色黄色,透明度微浊,凝固性无凝固物,蛋白定性试验阳性(+),糖定性弱阳性(±),有核细胞计数260×106个/L,中性粒细胞0.9,淋巴细胞0.1。脑脊液生化:糖(CSF-GLU)2.38mmol/L,脑脊液蛋自(CSF-PRO)0.83g/L,脑脊泪“氯(CSF-CL)117.15mmol/L。脑脊液墨汁染色示新型隐球菌。

诊断:①新型隐球菌脑炎;②肺部真菌感染。

患儿人院后无发热,诉头痛,剧烈难忍,有尖叫,烦躁,无抽搐,无咳嗽,无头晕,无呕吐腹泻。予抗感染治疗(大挟康),采用二性霉素、地塞米松鞘内注射,支持对症(甘露醇降颅压,补液能量支持)。9月9日患儿于15:40突发大脑去皮层强直状态,心率呼吸不规则,出现叹气样呼吸,表现为四肢强直,神志不清,无口吐泡沫,无大小便失禁,查体见左瞳孔5mm,右侧瞳孔4.5mm,对光反应迟钝,考虑患儿脑疝形成。立即予甘油果糖静推,应用呋塞米针降颅压,鼻导管吸氧支持.9月11日患儿突发面色发绀,伴间断四肢强直,昏迷,双侧瞳孔直径5mm,对光反射无,四肢温暖。遂予吸痰,静推甘露醇等处理,病情无缓解,渐出现全身发绀,心率逐渐下降至40/min,于13:20min开始行心肺复苏,复苏囊辅助呼吸,应用肾上腺素、碳酸氢钠等处理,抢救3Omin,终抢救无效,于13:50宣告死亡。患儿新型隐球菌感染致脑、肝脏、肺部等多器官功能受损,死亡原因考虑多器官功能衰竭所致。

2 讨论

新型隐球菌(pulmonary cryptococcosis)是一种在世界范围内广泛分布的有荚膜包绕的酵母菌,常存在于鸟粪、鼠粪、土壤、空气、水果、蔬莱中,一般不寄生于人体。研究表明,细胞免疫在隐球菌感染中起主要作用,免疫功能低下的各种疾病易继发隐球菌病[1]。近几年国内文献统计发现病因不明者渐增多,且以青壮年为主[2]。在儿童中主要发生在6~12岁之间,6岁以下少见,偶见新生儿报道[3]。

隐球菌可随尘埃一起被人吸人呼吸道内。其侵入肺部后,少数形成肉芽肿,并出现症状。但常因症状不明显而被忽视。肺部隐球菌感染的初期,多数患者可无症状。少数患者出现低热、轻咳,咳黏液痰,偶有胸膜炎症状。隐球菌可由肺部经血而进人中枢神经系统。该菌常侵犯中枢神经系统的原因可能为:①脑脊液中缺乏抗体;②脑脊液中缺乏补体激活系统;③脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长。

新型隐球菌进人肺部是感染的第一步。隐球菌病的主要表现为隐球菌脑膜炎,单纯的肺隐球菌病少见。因此,人们对隐球菌脑膜炎了解得比较多,而对肺隐球菌病了解不多。北京协和医院1986-2001年共诊断隐球菌病30例,其中肺隐球菌病仅7例(1例合并脑膜炎),而隐球菌脑膜炎18例,另外6例为隐球菌皮肤病变及脑炎。单纯肺部受累病例占全部隐球菌20%(6/30)。隐球菌进人肺部后,呼吸道症状不明显,不易引起患者和区生的重视。如果宿主免疫力强,肺内巨噬细胞吞噬隐球菌形成肉芽肿;如果免疫力低下则有可能播散,但即使在全身播散而又未接受抗隐球菌治疗的情况下,肺部病变也有可能自行消退。需要指出的是:肺隐球菌病的危险不在肺部病变本身,而是有可能发生全身播散,引起脑膜炎。影像学上主要表现为单侧或双侧肺部结节影,有的有分叶或空洞影。

小儿新型隐球菌性脑膜炎是最常见的颅内真菌感染,虽然其发病率比较低,但患儿病情危重,是严重颅内感染性疾病,预后差,致残率及病死率均较高[4],严重危害着患儿健康,给家庭及社会造成严重负担,由于临床缺乏特异性,所以极易误诊。

由于新型隐球菌性脑膜炎多为隐匿起病,慢性病程,临床表现缺乏特异性,脑脊液变化不典型,脑电图及影像学也无特异性表现,加之儿童发病率低,儿科医生未加以注意,导致其的误诊率极高。王志娇等[5]报道17例中有15例误诊,其中10例误诊为结核性脑膜炎。王亚均[6]报道15例中10例误诊为结核性脑膜炎,新型隐球菌性脑膜炎的确诊主要是通过脑脊液墨汁染色涂片镜检发现新型隐球菌,但在临床中首次检出病原菌阳性率不高,反复送检脑脊液做墨汁染色检查非常重要,同时须做真菌培养。

本例患儿诊治的经验与教训:①鸽粪是人类隐球菌感染的主要传染源[7]。应详细询问是否有鸽子等家禽接触史,本例患儿实际上家长未发现其与鸽子密切接触史,并因此误导医务人员思考。②明显的颅高压是新型隐球菌性脑膜炎较特征性的表现[8]。本例患儿行腰椎间隙穿刺时,虽已行减轻脑水肿治疗,但脑脊液呈喷射状涌出,极易导致脑疝形成,必须高度注意。③本患儿在脑炎发生之前,肺炎症状明显,肺部Ⅹ线检查亦有所提示,但病初未引起医生对此类肺炎的重视。在此提醒大家需注意此类肺炎,及早诊断治疗,以免全身播散。④新型隐球菌脑膜炎的确诊主要是通过脑脊液墨汁染色涂片镜检发现新型隐球菌,但在临床中首次检出病原菌阳性率不高,反复送检脑脊液作墨汁染色检查非常重要,决不能因1~2次检查未能发现隐球菌而放弃了隐球菌脑膜炎的诊断,可同时作真菌培养。⑤新型隐球菌脑膜炎早期症状不典型,表现颇似结核脑膜炎,易被误诊。头痛为本病的突出特点,以头痛为首发症状者占多数,特点为疼痛多位于额部,起初多为轻度阵发性间歇性头痛,之后为持续性进行性加重。本患儿表现为头痛剧烈,不能忍受,有尖叫、烦躁,头痛时大汗淋漓,临床医生可因此帮助诊断。

4 参考文献

[1]魏缳,冯健华.新型隐球菌脑膜炎的诊断和治疗[J].临床荟萃,2002,17(1):21-22.

[2]谭爱莲,欧阳珊.中枢神经系统新型隐球菌病[J].中华神经精神科杂志,1993,26(4):241-243.

[3]Severo CB,Xavier MO,Gazzoni AF,et al.Cryptococcosis in chil-dren[J].Paediatr Respir Rev,2009,10(4):166-171.

[4]鲁丛霞,林青,曲红丽,等.回顾性分析新型隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗[J].中国临床药理学杂志,2005,21(3):202.

[5]王志娇,肖农,等.儿童新型隐球菌脑膜炎17例临床分析[J].重庆医学,2008,37(24):282.

[6]王亚均.儿童新型隐球菌脑膜炎15例临床分析[J].儿科药学杂志,2003,9(3):27-28.

[7]Lagrou K,VanEldere J,Keuleers S,et al.Zoonotic transmission of Cryptococcus neoformans from a magpie to an immunocompetent patient[J].J Intern Med,2005,25(7):385.

[8]王晓光,徐启恒.新型隐球菌脑膜炎65例临床分析[J].中国实用内科杂志,2004,24(5):310.