保留肾单位手术治疗肾肿瘤36例分析
发表时间：2011-11-04 浏览次数：622次
作者：李威武1,李培军2 作者单位：1.银川市第二人民医院,银川750001;2.宁夏医科大学附属医院,银川750004
【摘要】目的探讨保留肾单位手术治疗肾肿瘤的方法和疗效。方法回顾性分析36例患者的临床资料，其中肾血管平滑肌脂肪瘤19例，肿瘤直径10.5~1.5cm，其中双侧病变4例;肾癌17例，肿瘤直径1.7~4cm，其中双侧病变1例，合并糖尿病4例、高血压5例、对侧肾结石并积水1例。结果36例手术均成功，手术时间平均112min，肾缺血时间平均17min，出血量平均175mL。术后出现少量出血2例，短暂漏尿1例。术后随访6~18个月，肿瘤无复发，术侧肾功能良好。结论保留肾单位手术是治疗肾肿瘤安全有效的方法。选择合适的适应证，术中减少肾缺血时间是手术成功的关键。
【关键词】 肾肿瘤,保留肾单位手术
近年来，保留肾单位手术在肾肿瘤外科治疗中的地位受到重视，除了肿瘤的大小和部位，其它因素如双侧病变、合并高血压、糖尿病和肾功能不全等也成为选择保留肾单位手术方式必须考虑的影响因素。本文回顾分析宁夏医科大学附属医院2003年9月至2008年8月收治的36例保留肾单位手术临床资料。
1资料与方法
1.1一般资料本组男17例，女19例，年龄25~72岁，平均(50.0±8.5)岁。2例肾血管平滑肌脂肪瘤有腰部胀痛，其余均为常规体检或其他疾病的检查中偶然发现。肾血管平滑肌瘤19例，单侧肿瘤15例，双侧肿瘤4例。单发肿瘤13例，多发肿瘤6例，肿瘤直径1.5~10.5cm。肾癌17 例，肾上极4例，中级3例，下极6例，肿瘤直径1.7~4cm。其中双侧肾癌1例，合并高血压5例、糖尿病4例，对侧肾结石并积水1例;肿瘤均局限于肾内，未侵犯肾盏或肾盂，无肾静脉及腔静脉癌栓，无腹膜后淋巴结转移及远处器官转移表现。术前常规行B超、CT、静脉肾盂造影( IVU)检查。
1.2病理类型肾血管平滑肌脂肪瘤19例，透明细胞癌17例。肿瘤病理分期均为T1期。
1.3手术方法全麻下手术。取第11肋间切口，游离肾脏及肾动脉、静脉，保留肿瘤表面脂肪组织。19例肾血管平滑肌脂肪瘤，行肿瘤剜除术或肾部分切除术。17例肾癌切缘距肿瘤至少0.5 cm，将肿瘤假包膜连同部分正常肾实质一并切除。术中采用手握压迫止血7例(肿瘤较小位于肾表浅)，肾动脉阻断6例，肾蒂阻断23例。阻断肾蒂前5~10 min，静脉输入20%甘露醇或肌酐，防止缺血性肾损害。阻断肾蒂时间一般不超过30 min，并同时在肾周用冰屑行局部降温。用4-0可吸收线缝合集合系统及创面小血管止血，1-0 可吸收线间断褥式缝合，缝线穿过创面底部，周围垫以脂肪组织减张，用止血纱布包裹明胶海绵填充创面，术后常规放置肾周引流管。
1.4结果36例保留肾单位手术均获成功，8例行术中肿瘤切缘基底部取材冰冻活检的肾癌患者，1例阳性者改行肾癌根治术。手术时间 80~150min，肾缺血时间平均25min，术中出血平均175mL。术后卧床1周以上，肾周引流管分别于术后2~7 d拔除。2例术后当天出现少量出血(80~120mL)，1例出现漏尿，最大每日300mL，1周后消失。2例术后曾有血清肌酐与尿素氮升高，术后约1周内恢复正常。
1.5随访术后定期复查尿常规、肾功能、X线胸片、B超或CT、IVP或SPECT检查肾功能，检查随访时间6~36个月，平均21个月。36例均无局部复发及转移，术侧肾功能良好。
2讨论
肾血管平滑肌脂肪瘤作为良性肿瘤已被广泛接受，因此治疗应尽可能选择保留肾单位手术。肿瘤大小已经不是绝对因素，关键是肿瘤的位置。肿瘤较小且突出于肾表面采用肿瘤剜出术最佳。肿瘤位置较深较大采用肾部分切除术，位于肾中部采用肾楔形切除。根治性肾切除是肾癌手术治疗的金标准，而保留肾单位手术则有其适应证，特别是对于双侧病变、合并高血压、糖尿病和肾功能不全等也成为选择保留肾单位手术方式;包括保留肾单位手术适应证[1-2]、相对适应证[1-2]和可选择适应证[3];由于保留肾单位手术在病理依据、临床实践中已被证实可行[4-6]，因此随着技术的成熟，会越来越被广泛采用。保留肾单位手术最大的的缺点是有一定的局部复发率[7]，故术前应向患者或家属充分告之，对于保留肾单位手术的肾癌患者是否行术中肿瘤切缘基底部取材冰冻活检，目前尚无统一认识，本组共行术中冰冻活检8例，其中1例结果阳性，被迫改行肾根治性切除术。手术切缘宜为0.5cm，这样能充分切除肿瘤。如果肿瘤离集合系统很近或离肾门很近选择保留肾单位手术须慎重，勉强行保留肾单位手术术中、术后漏尿出血风险较大。手术中针对术中情况采取灵活的不同方法针对性强，如肿瘤小且表浅用手握压迫止血简单直接，如能分离出肾动脉则采用肾动脉阻断最佳，这样可以减少肾肿胀和再灌注损伤，即最大限度减少术侧肾功能的损害。术中仔细缝合集合系统和小动脉，U型缝合肾实质能最大限度预防术后出血和漏尿。
【参考文献】
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004：889-917.
[2]Walsh PC ,Retik AB,Vaugh ED ,et al .Campbell's Urology[M].8th.Philadelphia,PA:WB Saunders Company,2002:2672-2719.
[3]Humke U,Siemer S,Uder M,et al.Long-term outcome of conservative surgery for kidney cancer: survival,blood pressure,and renal function[J].Ann Urol(Paris),2002,36:349-353.
[4]Fergany AF,Hafez KS, Novic AC. Longer-term results of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up[J]. J Urol, 2000, 163(2): 442-445.
[5]Lerner SE,Hawkines CA, BluteML, et al. Disease outcome in patientswith low stage renal cell carcinoma treatedwith nephron spar-ing or radical surgery[J]. J Urol, 2002, 167 (2): 884-889.
[6]李泉林,关宏伟,张秋萍,等.肾癌多中心病灶发生机制的探讨[J].中华泌尿外科杂志, 2003, 24(4):232-234.
