小儿急性呼吸窘迫综合征时机械损伤的预防研究

　　作者：贺焱　　作者单位：邢台市第三医院心外科，河北 邢台

　　【摘要】目的：探讨小儿急性呼吸窘迫综合征在治疗时机械损伤的预防。方法：以2009年1月～2011年1月期间本院收治的68例小儿急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，对照组给予常规机械通气方法，观察组给予肺保护性机械通气策略，观察两组患者在呼吸机参数设置、并发症发生率、死亡率、呼吸机使用时间方面的差异。结果：观察组呼吸机参数显著优于对照组，呼吸机相关性肺损伤和脑室内出血的发生率低于对照组，呼吸机应用天数与对照组比较无统计学意义。结论：肺保护性通气策略能够指导急性呼吸窘迫综合征患儿的呼吸机治疗，降低机械通气相关性肺损伤的发生率。

　　【关键词】 小儿;急性呼吸窘迫综合征;机械损伤

　　[ABSTRACT] Objective：To explore the prevention of mechanical injury in children with acute respiratory distress syndrome. Methods：A total of 68 cases of acute respiratory distress syndrome children that admitted to our hospital during January 2009 and January 2011 were divided randomly into trial group and control group， the control group was given conventional mechanical ventilation while the observation group was given lung protective mechanical ventilation strategy. The set machine parameters， complications， mortality， and length of mechanical ventilation consuming time were observed and compared between the two groups. Results：The observation group showed significant better machine parameters， and lower incidence of mechanical injury and intraventricular hemorrhage， but no significant difference in the length of mechanical ventilation consuming time was found. Conclusions：Lung protective mechanical ventilation strategy can be reference method for treating children with acute respiratory distress syndrome since it can reduce the incidence of the mechanical ventilation correlated lung injury.

　　[KEY WORDS] Children; Acute respiratory distress syndrome; Mechanical damage

　　机械通气是抢救小儿呼吸窘迫综合征的重要手段，随着其在临床上的广泛应用，呼吸窘迫综合征的抢救成功率得到大大提高[1]，但呼吸机应用不当也可以引发呼吸机相关性肺损伤、脑室内出血等并发症，加重原本存在的肺损伤及炎症[2]，肺保护性通气策略(LPSV)是近年来应用于小儿急性呼吸窘迫综合征治疗中的新的机械通气方法，用以降低呼吸机相关性肺损伤等并发症的发生率[3]，本文以2009年1月～2011年1月期间本院收治的68例小儿急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象，对其实施肺保护性机械通气策略对机械损伤的预防作用进行了探讨和分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2009年1月～2011年1月期间本院收治的小儿急性呼吸窘迫综合征患者68例，其中男性35例，女性33例;年龄2个月～10岁;原发病为重症肺炎32例，败血症12例，肺严重外伤12例，溺水9例，膈疝术后3例;随机分为观察组和对照组，两组患者在年龄、性别、原发病方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　诊断标准

　　1.2.1　急性呼吸窘迫综合征的诊断标准

　　根据1994年美欧联席会议对急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[4]：急性起病;氧合指数≤300 mmHg;两肺浸润影;肺动脉楔压≤18 mmHg;无左心房压增高的证据。

　　1.2.2　机械通气相关性肺损伤的诊断标准

　　(1)气压伤：在呼吸机应用的过程中，跨肺压(PIP)过高或潮气量(VE)过大引起的急性肺损伤，对呼吸机参数的要求提高，胸部X线检查发现气漏，表现为间质肺气肿、纵隔气肿、气胸等。(2)慢性肺部疾病(CLD)：早产儿、极低出生体重儿等缺乏肺表面活性物质时，胎龄> 36周时仍需用氧或用氧时间≥28 d不好转，胸片检查持续异常[5]。

　　1.3　通气方法

　　观察组在综合治疗方法的基础上给予肺保护性通气策略，包括：(1)调节足够大的呼气末正压(PEEP)，使更多肺泡维持在开放状态，防止呼气末肺泡发生萎缩，减少呼吸的切变力;(2)允许性高碳酸血症策略：在PEEP确定后，为防止吸气末肺容积过大，对潮气量进行限制，减少容积伤和气压伤，PaCO2逐渐升高。对照组在综合治疗方法采用常规机械通气策略，采用较大水平的潮气量(10～15 mL/kg)，以及最小的呼气末正压，使患者达到足够的动脉氧合，以维持正常的动脉血气。

　　1.4　观察指标

　　记录两组患儿在疾病极期时呼吸机要求的最高值，包括呼入氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)、PEEP、吸气时间(Ti)、平均气道压(MAP)和呼吸频率(VR);监测血压和心率的变化，根据患儿病情变化随时给予床头摄片，观察有无气压伤;撤机后给予经头颅彩色B超检查有无脑室内出血(IVH)发生，记录两组患儿的呼吸机应用时间、病死率、IVH和呼吸机相关性肺损伤(VALI)的发生率。

　　1.5　统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量数据用均数和标准差表示，组间进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　观察组呼吸机参数显著优于对照组，呼吸机相关性肺损伤和脑室内出血的发生率低于对照组，呼吸机应用天数与对照组比较无统计学意义。见表1、2。表1　两组患者呼吸机参数设定表2　两组患者疗效观察比较

　　3　讨论

　　急性呼吸窘迫综合征是临床上常见的一种急危重症，病死率很高，以肺容积明显降低为主要的病理生理特征，严重者只有20%～30%的肺泡能够参与通气，而急性呼吸窘迫综合征患者的肺损伤具有不均一性，常规的通气策略需采用较大潮气量，在将塌陷肺泡打开的同时，也使其余相对正常的肺泡发生过度扩张，导致气压伤、气漏等并发症的发生，尤其对于肺功能发育不成熟的早产儿，其肺间质和肺泡结构不成熟，肺的弹力纤维和结缔组织发育不全，更容易发生肺损伤[6-8]。近年来在成人急性呼吸窘迫综合征的治疗中采用肺保护性通气策略取得了较好的疗效，本文在成人应用的基础上，提出了小儿的机械通气策略，选用小潮气量、高PEEP模式进行肺保护性机械通气，以降低肺泡盥洗液中的炎性因子水平，促进急性呼吸窘迫综合征患儿肺功能的恢复，有防止呼吸机相关性肺损伤的发生，降低患儿的死亡率。

　　本研究采用的保护性通气策略概括为调节足够大的呼气末正压(PEEP)以及允许性高碳酸血症策略：吸气时使用足够的压力使萎缩的肺泡扩张，呼气末调节足够大的PEEP，使其保持开放状态，可克服高气道压产生的肺气压伤，以及过大吸气末肺容积引起的肺容积伤，防止肺的萎陷伤及生物伤;提供较小的潮气量或较低的PIP使血中的CO2浓度维持在较高水平，即“允许性高碳酸血症策略”，防止肺泡过度扩张所导致的肺损伤。中等程度高碳酸血症可使肾脏发生代偿，但只要保持pH>7.2不会对机体产生严重不良影响，对于小儿尤其是新生早产儿，CO2浓度过高可使IVH的发生率增加，所以PaCO2应保持在60 mmHg以下。本文研究显示，调节足够大的呼气末正压(PEEP)以及允许性高碳酸血症策略可使PIP、MAP及Ti下降，从而减少肺损伤的发生，机械通气性肺损伤的发生率显著降低，同时，IVH的发生率未增加，死亡率显著降低。

　　综上所述，肺保护性机械通气策略可有效避免机械通气相关性肺损伤，降低其发生率，同时并不影响氧合，PaCO2的轻度增高对中枢和循环功能无严重的不良影响，不增加IVH的发生率。因此，保护性通气策略是抢救小儿急性呼吸窘迫综合征的有效通气方法。

　　【参考文献】

　　1　黄建亭，苏卫东，瞿尔力，等.肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用价值[J].临床医学，2007,27(5)：51-53.

　　2　张劭夫.机械通气相关肺损伤与肺保护性通气策略[J].中国危重病急救医学，2001,13(2)：76-78.

　　3　杨一民，李蕙，陈四文，等.肺保护性通气策略在新生儿急性呼吸衰竭机械通气治疗中的临床应用研究[J].中国全科医学，2010,13(9C)：3029-3031.

　　4　王燕，武彦秋，孙鹏，等.保护性通气策略在小儿急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床应用效果[J].临床荟萃，2011,36(5)：405-406.

　　5　任雪云，张伟伟，向美芹，等.肺保护性通气策略治疗新生儿呼吸窘迫综合征60例回顾性分析[J].济宁医学院学报，2010,33(2)：119-121.

　　6　郑欲知，李振华.肺保护性通气策略的临床研究进展[J].武警医学，2004,15(9)：705-706.

　　7　王卫青.肺复张和保护性肺通气在急性肺损伤救治中的护理[J]. 实用临床医药杂志，2011,15(18)：33-35.

　　8　张亚生.机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的探讨[J]. 南方医科大学学报，2009,29(9)：983-985