婴幼儿感染性休克46例回顾性分析

　　作者：李庆文　　作者单位：广东 清远，清远市妇幼保健院儿科

　　【摘要】目的对婴幼儿感染性休克进行临床探讨，以便及早诊断治疗，降低婴幼儿感染性休克的病死率。方法回顾性分析46例婴幼儿感染性休克的临床资料，其中轻度休克35例，重度休克11例，总结患儿临床表现、实验室检查结果和治疗效果。结果 轻度休克治愈35例，治愈率100%;重度休克治愈4例，治愈率36%，差异有统计学意义(χ2=9.231，P<0.01)。结论 早期诊断、早期治疗是降低婴幼儿感染性休克死亡率的关键。

　　【关键词】 休克，感染性/治疗; 危重症; 复苏术/治疗应用; 婴儿

　　感染性休克是婴幼儿常见的危重病症，具有较高的发生率和病死率，近几年来虽然抗感染和各器官功能支持技术有了进一步的发展，但感染性休克仍是小儿重症监护室的主要死亡原因之一。笔者通过对本院儿科46例婴幼儿感染性休克临床分析，旨在总结早期诊断治疗的经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 200606/200906广东省清远市妇幼保健院儿科收治住院的婴幼儿感染性休克患儿46例，其中男26例，女20例;年龄1个月至1岁19例，～3岁27例;病程1～3周;重症肺炎17例，败血症14例，出血性坏死性肠炎10例，中毒型细菌性痢疾3例，化脓性脑膜炎2例;轻度休克35例，重度11例。

　　1.2 诊断标准 均符合《儿科学》第6版感染性休克的诊断标准[1]。

　　1.3 治疗方法 均首先予液体复苏，在第1小时内，先用生理盐水20 mL/kg静脉滴注10～20 min，然后评估循环情况，如心率是否下降，皮肤花纹是否消失，肢端是否变暖，毛细血管充盈时间是否缩短等，如果循环改善可继续补液阶段，若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20 mL/kg，总量可达40～60 mL/kg;在液体复苏的基础上，可从另一静脉通道加用血管活性物质，如多巴胺(广州白云山明兴制药有限公司，批号：091101)5～10 μg/(kg·min)等，根据病因选用广谱高效抗生素，若测血气pH<7.25予纠酸，有心力衰竭者予西地兰抗心脏衰竭，有脑水肿表现者在抗溶的基础上予20%甘露醇每次0.25～0.5 g/kg注入，以及呼吸支持等;继续输液按电解质测定结果，先用1/2～2/3张液体在其后6～8 h内输入，以后再用1/3～1/4张液体维持输液，输入葡萄糖剂量根据血糖值而调整。

　　1.4 观察指标 观察患儿临床表现、实验室检查结果和治疗效果。

　　1.5 疗效判定标准 (1)毛细血管再充盈时间<2 s;(2)外周及中央动脉博动均正常;(3)四肢温暖;(4)意识状态良好;(5)血压正常;(6)尿量>1 mL/(kg·h)[2]。

　　1.6 统计学方法 应用SPSS 12.0统计学软件进行统计学处理，率的比较行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　2.1.1 轻度休克 体温37.5～40 ℃ 32例(91%)，>40 ℃ 3例(9%);心率增快(婴儿>150次/分，幼儿>140次/分)35例(100%);精神烦躁不安或萎靡35例(100%);面色苍白、手足冷、发绀34例(97%);呼吸增快(婴儿>50次/分，幼儿>40次/分)29例(83%);尿量减少[<1 mL/(kg·h)]19例(53%);毛细血管再充盈时间≥2 s 17例(34%);血压正常34例(97%)。

　　2.1.2 重度休克 体温正常1例(9%)，37.5～40 ℃ 7例(64%)，>40 ℃ 3例(27%);面色苍灰，皮肤明显花纹8例(73%);心率增快(婴儿>150次/分，幼儿>140次/分)11例(100%);神志模糊6例(56%)，昏迷5例(45%);血压下降(收缩压婴儿<70 mm Hg，幼儿<75 mm Hg)11例(100%);毛细血管再充盈时间>3 s 11例(100%);尿量减少[<1 mL/(kg·h)]11例(100%);呼吸困难6例(56%)。

　　2.2 实验室检查 血常规示白细胞计数增高43例(93%)，其中(10～20)×109/L 25例(54%)，(21～30)×109/L 16例(38%)，>30×109/L 2例(4%);中性粒细胞增多46例(100%);血液生化及动脉血气分析，血钠<135 mmol/L 36例(83%)，代谢性酸中毒30例(65%)。14例败血症均培养出细菌，C反应蛋白均升高。

　　2.3 治疗效果 轻度休克35例，液体复苏量(32.2±4.8)mL/kg，休克基本在6 h内纠正，治愈35例，治愈率100%;重度休克11例，液体复苏量(50.3±10.8)mL/kg，治愈4例，死亡7例，治愈率36%。轻度休克治愈率明显高于重度休克，差异有统计学意义(χ2=9.231，P<0.01)。

　　3 讨论

　　感染性休克是发生在严重感染基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环障碍，有效循环血容量减少，组织血流灌注不足而致的复杂综合征[2]。休克常呈进行性发展，后期常造成多脏器损害，本组资料显示，轻度休克治愈率100%(35/35)，重度休克治愈率36%(4/11)，故应强调早期诊断及早治疗，以降低患儿的病死率。

　　虽然目前感染性休克的基础理论不断深入，并取得基本一致的认识，但休克早期诊断仍主要依据临床观察和经验判断，而反复评估症状和体征是最基本的措施。感染性休克的临床表现部分依赖于其原发病，然而不同病因引起的休克常有非常相似的临床特征，本组资料显示，轻度休克中心率增快(100%)，精神烦燥不安或萎靡(100%)，面色苍白，四肢冷发绀(97%)，呼吸增快(83%)，尿量减少(53%)等，所以感染性休克早期缺乏特异性症状体征，但一些非特异性症状体征应引起高度重视，包括不能解释的心动过速，突然烦燥不安或精神萎靡，胃纳少拒食，面色苍白、四肢冷发绀，呼吸加快，短时间体温增高或不升，尿量减少等。而血压降低，往往是休克失代偿期或晚期的表现，故应对患儿的精神状态、面色、心率、呼吸、四肢温度、是否发绀和毛细血管再充盈时间进行重点观察，持续实时监护心电图、心率，经皮氧饱和度，血压、体温、尿量等，并结合实验室检查如血气分析，动脉血乳酸等，及早诊断感染性休克。

　　由于婴幼儿感染性休克临床变化迅速，有时不易正确判断。如原发病为肺炎(本组资料占37%)引起的感染性休克，当患儿出现呼吸快，心动过速，因低氧血症感染导致肝脏增大，肾脏低灌注表现尿量减少时，则很容易误诊为肺炎合并心力衰竭，而限制液体输入，耽误了抢救时间。此时可试验性给予液体复苏，反复评估患儿对治疗措施的反应，并及时进行超声心动图检查，评估心功能，以排除误诊。另外，休克导致脑低灌注时，可表现意识障碍，肌张力改变时，易被误诊为颅内感染，此时易过分重视降颅内压，忽视循环问题，因此，对于有感染存在同时又有神经系统表现的病例，要随时警惕感染性休克的可能性[3]。

　　充分的液体复苏是临床早期治疗休克最关键的措施。而感染性休克存在着绝对或相对的低血容量，发热、多汗、呼吸增快、腹泻、呕吐以及毛细血管的渗漏，第3间隙液体如外周性水肿，腹腔积液等使绝对血容量明显不足，而小血管功能失调，血液分布异常，外周血池尤其是容量扩张更使相对血容量不足，有效循环血量急剧减少。研究显示，在感染性休克早期治疗中，若能于6 h内实现血流动力学稳定和组织氧代谢正常，病死率明显下降[4]，而液体复苏主要强调第1小时内的液体量和速度，本组资料中，轻度休克液体复苏量为(32.2±4.8)mL/kg，休克基本在6 h内纠正，治愈率100%，无一例出现心力衰竭及水肿情况。当需要静脉推注第3剂液体时，要警惕肺水肿的可能，注意肺部是否听到新的湿啰音。因此第1小时内输液既重视液量不足，又要注意心肺功能以及全身水肿情况。但严重脓毒症时，由于全身炎症反应剧烈，毛细血管通性增高常出现组织水肿，此时仍应继续扩容，以水肿为代价以保证有效循环血量，但若有条件应监测中心静脉压和其他实验室指标。至于液体选择，首选生理盐水，而不用含糖液，休克时常存在低钠血症(本组资料占83%)、应激性高血糖，而传统的2∶1等张液，目前主张少用和慎用[5]。若血气分析提示pH低于7.2的代谢性酸中毒，可在保证通气的情况下，稀释成1.5%等张液给予，酌情使用至pH达7.25即可，因此时酸血症对血管功能和血管活性药物的不利影响已很小，且氧离曲线右移有利于血红蛋白释放氧，以后随着循环和肾功能改善，机体可自动调节酸碱平衡[6]。

　　总之，对严重感染患儿应加强监护，重视感染性休克的早期表现，密切观察病情动态变化，早期诊断感染性休克，早期充分液体复苏，早期逆转休克，以降低婴幼儿感染性休克的病死率。

　　【参考文献】

　　[1] 杨锡强，易著文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：238239.

　　[2] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：203206.

　　[3] 何颜霞.感染性休克诊治中应注意的几个问题[J].中国实用儿科杂志，2007,22(8)：577578.[4] 张育才，张宇鸣.小儿感染性休克治疗进展[J].中国实用儿科杂志，2007,22(8)：633635.

　　[5] Vincent JL,Gerlach H.Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock:an evidencebased review[J].Crit Care Med，2004，32(11 Suppl):S451S454.

　　[6] 朱绿绮.感染性休克液体复苏及血管活性药物的应用[J].中国实用儿科杂志，2007,22(8)：573575.