小儿脓胸肺切除后支气管胸膜瘘治疗

　　作者：王贤书 杨志国 陶靖平 程征海 岳芳 方　　作者单位：石家庄市，河北省儿童医院

　　【摘要】 目的 探讨小儿脓胸肺切除术后支气管胸膜瘘治疗。方法 行肺叶切除术的脓胸患儿61例。经胸腔闭式引流1～2周后，脓腔不能消灭，患侧肺不能膨胀。其中术前支气管胸膜瘘19例，术后出现支气管胸膜瘘6例，术中采用吸出脓液、清理脓苔、纤维板剥离，早期促使余肺完全膨胀，消灭残腔。术后选用敏感抗生素，加强支持疗法，保持有效的胸腔闭式引流。结果 术后病理报告：肺囊肿21例(肺泡源性2例，支气管源性17例，多囊肺2例，合并结核感染3例);肺脓肿38例;肺大泡2例。全部患儿均治愈出院，随访6个月～1年无复发。结论 气管胸膜瘘时，正确处理是治愈的关键。

　　【关键词】 脓胸 肺切除 支气管胸膜瘘 预防 治疗

　　The prevention and treatment of bronchopleural fistula after pneumonoresection due to empyema in children 　　WANG Xianshu,YANG Zhiguo,TAO Jingping,et al.　　Department of Chest Surgery,Hebei Provincial Children's Hospital, Shijiazhuang 050031,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the prevention and treatment of bronchopleural fistula after pneumonoresection due to empyema in children.Methods 180 children with empyema who received surgical operation were enrolled in the study.All the patients underwent chest CT,and pleuracentesis confirmed for whole of empyema. After 1～2 weeks closed thoracic drainage,vomica couldn't be eliminated, lung couldn't inflate.Before operation 19 cases had happened bronchopleural fistula,after vomica aspiration, cleaning septic moss,stripping fibrous lamina,61 cases who underwent routine lobectomy,6 cases had bronchopleural fistula after operation. Choosing correct surgical approach,making lung fully inflate earlier, eradication of residual cavity,and using sensitive antibiotics,strengthening supportive therapy and maintaining effective closed thoracic drainage could cure the disease. Although thoracoplasty and pedicled colic omentum transplantation was effective in treating bronchopleural fistula, but which was not suitable for children.Results The pathological report after surgery showed there were 21 cases of lung cysts including 2 cases of alveolar endogenous,17 cases of bronchial endogenous,2 cases of polycystic lung and 3 cases combined with tuberculosis infection;38 cases of lung abscess;2 cases of lung bubble. All the patients were cured and discharged,with 6 months1 year follow up,without recurrence case.Conclusion Improper operation or postoperative care is wrong for patients with bronchopleural fistula,and correct treatment is the key to cure.

　　【Key words】 empyema;pneumonoresection; bronchopleural fistula; prevention; treatment

　　脓胸为胸膜急性感染并有胸膜腔积脓，婴幼儿最常见。在行纤维板剥离术中，遇肺脓肿、结核瘤、支气管肺囊肿等时需行肺叶切除[1]。我院1990年2月至2007年2月手术治疗脓胸患者180例，其中行肺叶切除术61例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组61例，其中男28例，女33例;年龄1个月～14岁，平均年龄4.3岁。全部病例均经胸部CT检查，胸穿证实为全脓胸。经胸腔闭式引流1～2周后，脓腔不能消灭，病肺不能膨胀。术前有支气管胸膜瘘19例，术后出现支气管胸膜瘘6例。

　　1.2 方法 行肺小脓肿搔刮修补11例，左肺上叶切除6例，左肺下叶切除24例，右肺上叶切除16例，右肺中叶切除6例，右肺下叶切除7例，左肺上、下叶段切除各1例。术中均吸出脓液、清理脓苔、纤维板剥离，术后选用敏感抗生素加强支持疗法，保持有效的胸腔闭式引流。

　　2 结果

　　术后病理报告：肺囊肿21例(肺泡源性2例，支气管源性17例，多囊肺2例，合并结核感染3例);肺脓肿38例;肺大泡2例。术后余肺膨胀良好55例，脓腔消失，闭式引流无漏气，1周拔管;术后出现支气管胸膜瘘6例，闭式引流2～3周后漏气消失4例，肺膨胀良好，无残腔。术后3 d始出现严重漏气2例，观察无治愈可能，1周后行二次手术修补支气管胸膜瘘，术后再次漏气，延长闭式引流达6～8周病愈出院。全部病例，随访6个月～1年，恢复良好，无复发及死亡。

　　3 讨论

　　由于支气管或肺泡破裂至胸膜腔，并引起脓胸和气胸者，称为支气管胸膜瘘[1]。形成支气管胸膜瘘的主要原因为肺切除手术时由于技术或其他因素支气管残端愈合不良，创伤如挤压伤所致的肺破裂或肋骨骨折的断端刺破肺组织，肺内病灶如肺大泡、肺脓肿、结核瘤、支气管肺囊肿等破溃至胸膜腔，形成支气管胸膜瘘。而在全脓胸下行病肺切除更易引起支气管胸膜瘘。

　　3.1 掌握脓胸手术的时机 有效的胸腔闭式引流后，患儿的全身中毒症状得到改善，但仍需抗生素、支持疗法等治疗1周，如过早手术，纤维板过薄且与胸膜粘连紧密，不易剥脱，强行剥离不仅渗血多且容易造成肺组织破裂。手术过晚，剥脱纤维板时也容易造成肺组织破裂。另行病肺切除分离叶间裂时注意保护临近正常肺叶组织。

　　3.2 支气管残端处理时，应保持断端良好血运 结扎支气管动脉时必须紧靠支气管断端处。残端长短适中，以防分泌物潴留在盲端。小儿支气管软骨柔软，采用腔外环缝结扎法即可。结扎前应先摘除紧贴支气管周围的淋巴结，70丝线缝结扎，环缝腔外结缔组织时勿穿入管腔，也可在环缝结扎线近肺端再用70丝线单纯结扎1次。距结扎线0.5 cm切断支气管，碘伏消毒处理。

　　3.3 摘除肺门周围肿大淋巴结 全脓胸手术时，尽管术前做了充分准备，肺炎症状依然存在，肺门周围淋巴结异常肿大，术中应将肿大淋巴结摘除，否则无法包埋支气管残端。包埋支气管残端时尽量不用周围肺组织，因为炎性组织缝合后容易撕裂漏气。必要时用生物胶将周围组织粘贴包埋支气管残端，但勿使余肺气管扭曲，影响通气功能。

　　3.4 肺段切除要正规 小儿脓胸大多数由肺炎、肺脓钟形成，病变与正常肺组织界线不清，故不易做楔形切除。应做肺段切除，段支气管及相应血管要单独处理。本组2例再次手术患儿，均为段支气管残端瘘，虽然术中做了正规切除，但仍出现了瘘。考虑段支气管切除后支气管残端用临近肺组织包埋，术后肺组织在修复过程中，逢线松动或脱落形成。

　　3.5 尽量多的保留肺组织 肺表面多发肺脓肿时应搔刮腐败组织，50可吸收线修补漏气处，如针线太粗针眼漏气亦影响术后肺膨胀，造成支气管胸膜瘘。纤维板剥离后，肺表面小的漏气不影响肺膨胀的，可不做修补，因肺组织逢扎过多，使肺的有效面积减少，影响术后肺的膨胀，反而容易造成支气管胸膜瘘。

　　3.6 术后应促使余肺迅速膨胀，消灭残腔 本组1岁以下小儿术后均使用呼吸机辅助呼吸24～36 h, 较大患儿可吹气球，早下床活动、爬楼梯等。促使余肺迅速膨胀，消灭残腔。只要肺膨胀好无残腔，一般支气管胸膜瘘均可自愈[2]。本组2例2次术后患儿虽仍有漏气，但CT检查肺膨胀好无残腔，无明显引流液，体温、血象正常，考虑只是引流管周围漏气，1例逐渐向外拔管，另1例直接拔管用油纱条填塞即治愈。

　　3.7 术后半卧位，保持引流管通畅，不要过早拔管 因脓胸纤维板剥离后渗出时间较长，如过早拔管，吸收热可促使肺部炎性渗出增加，脓胸复发。我们认为1周左右拔管较为合适。

　　总之，在全脓胸下行肺切除术是非常危险的，但术中遇肺脓肿、结核瘤、支气管肺囊肿等时需行肺叶切除。此时肺组织、血管、支气管炎性脆性增加，处理时要十分谨慎，尽量不要缝扎，以双重结扎为宜，结扎要适度，否则可切割组织。如出现支气管胸膜瘘时，应尽量促使余肺完全膨胀，消灭残腔。选用敏感的抗生素，加强支持疗法，保持有效的胸腔闭式引流等均能治愈。胸廓成形术、带蒂大网膜移植术等方法，虽然对治疗支气管胸膜瘘十分有效，但我们认为不适用于患儿，会造成患儿严重残疾，影响生长发育。

　　【参考文献】

　　1 岳芳，杨志国，程征海，等.外科治疗小儿脓胸226例疗效分析.河北医药，2008，30：193194.

　　2 辛育龄.支气管胸膜瘘.见:吴英恺主编.中国医学百科全书(胸部外科学).第1版.上海:上海科学技术出版社,1991.78.