引导式教育应用于高危儿早期干预的原则和方法

　　作者：刘维民,唐久来,吴,德,卢玮玮,刘光辉　　作者单位： 合肥 安徽省立儿童医院新生儿科(刘维民、刘光辉、阮珊三、卢玮玮) 安医大第一附属医院儿科(唐久来、吴 德)

　　【关键词】 引导式教育;应用;高危儿;干预

　　引导式教育法(conductive education,CE)又名Pet法,是由匈牙利Andras Pet教授创立的，是目前世界上公认的治疗小儿脑瘫和运动迟缓的有效方法[1]，但在围产高危儿早期干预应用中的报道很少。能否在汲取其核心原则和引导方法基础上，将这种方法加以改进做为早期干预的一种模式，对围产高危儿(如窒息、颅内出血等)起到有效康复，减少伤残的作用。本文将结合引导式教育的原则分析围产高危儿0～1岁期间引导式教育的可行性，并结合本课题组研究成果，重点介绍引导式教育方法的具体运用。

　　1 引导式教育的原则[1]适用于围产高危儿早期干预

　　1.1 原则一，以儿童需要为中心。它是Pet法原则的核心。婴儿成长的每一步都应从他的现有水平或最佳起点出发，结合下一步发展的需要，制定发展目标，从而达到过程及结果的最优化。全面而科学地评估，是了解儿童需要的关键，可采用新生儿20项行为神经测定、1岁以内52项神经运动检查、Vojta姿势反射，在综合判断运动功能、姿势、肌力、肌张力和神经反射的基础上，实施引导式教育。主要采用个性化家庭早期随访干预模式，即儿童-家长-专业人员之间构成的“评估-指导-再评估-再指导”的循环互动发展方法，这种方法对围产高危儿智能运动发育起到至关重要的作用。

　　1.2 原则二，疗育促通，创建有效功能。通过特殊的诱发技巧，根据患儿的需要反复给患儿提供达到目标的意识供给，使其产生意图化，借助工具或机械的辅助，应用运动的重力和肌肉本身的弹性，促通脑损伤导致的异常功能活动，从而达到创建有效的功能。即需求→动机→意图化→有效训练→创建功能→达到康复。例如翻身的训练，家长可以先用手推他，帮他翻成侧卧，再用玩具在这一侧逗引，让他翻成俯卧。可以有效建立正常的翻身姿势。

　　1.3 原则三，诱发学习动力，激发主动意识。以娱乐性、节律性、意向性激发患儿的兴趣及积极参与意识，最大限度地调动患儿自主运动的潜力去迎接挑战，解决他们所面临的实际问题。孩子从新生儿期就喜好音乐或节拍，并开始有意识配合你的动作，如引导拉坐训练身体平衡，当家长打着节拍，喊“一、二、三、四、五起来”时，孩子有明显用力配合的表现。

　　1.4 原则四，整体意识、全面发展。对每个儿童要有全面的了解，对他们的语言、智力、情绪、性格、人际关系等结合起来进行教育训练，并与其它各种治疗相结合，使他们得到全面的发展。这些工作主要在家庭完成，充分发挥家长的积极主动性是孩子全面发展的关键。家长成为真正的“引导员”，医生只是在客观评估孩子的基础上，指导教会家长掌握各种引导方法。真正实现了“生物-医学”模式向“社会-心理-生物”医学模式转变。

　　1.5 原则五，循序渐进，融会贯通。先从简单的动作开始训练，或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练，待小的动作熟练后再串联起来进行训练，使孩子容易获得成功感，从而增强信心。如翻身，先练习侧翻，再练习从侧卧到俯卧。训练与全天的生活流程相结合，做到合理编排、动静结合、融会贯通，让患儿在丰富多彩的生活环境中，轻松愉快地完成各项习作程序，当孩子独自完成一个动作时，要鼓励、表扬，可以是一个微笑、一个抚摸、一句表扬的话，都可以成为婴幼儿主动练习的动力。

　　2 引导式教育的方法在围产高危儿早期干预中的具体应用

　　引导式教育方法主要是引导式诱发、节律意向性和日课安排，诱发方法主要包括工具诱发、情境诱发、目标诱发、力学诱发、重力诱发、语言(节律意向性口令)诱发、动作的次序诱发、触体诱发、教育诱发和小组活动诱发等[2]。以下将从运动功能与姿势训练、语言训练、文体疗法和日课安排方面探讨如何将这些诱发方法灵活应用于围产高危儿早期干预中。

　　2.1 运动功能与姿势训练的引导式教育疗法

　　2.1.1 大运动的引导式教育

　　2.1.1.1 引导头的转动(工具、语言诱发)：出生开始，家长用颜色鲜艳且能发出声音的玩具，在距离眼睛约30 cm 处摇晃，也可以用亲切的、微笑的人脸逗引他，使他的头能做上下和左右移动，移动的速度要缓慢均匀的进行，训练从最初的眼球追视到头部自如的转动。

　　2.1.1.2 引导拉坐抬头(节律意向性口令诱发)：2个月开始，婴儿仰卧床上，家长轻轻握住婴儿双手，引导员(家长)一面发出指令：“宝宝坐起来”，并大声重复“坐起来1、2、3、4、5” ，一面将其上身轻轻拉起。口令就是完成这一动作的意识供给，数字1～5就是调节动作的节奏。当坐起后，逗引他，使其头颈能自己竖直半分钟以上。再发出指令：“宝宝躺下”，并大声重复“躺下1、2、3、4、5”，拉住双手将其上身轻轻放下平躺。

　　2.1.1.3 引导翻身训练(工具诱发、触体诱发)：3个月开始，家长便可开始训练孩子从仰卧到侧卧、再到俯卧。先用玩具在其一侧逗引，并将他另一侧的大腿跨到这一侧的大腿上，鼓励他翻身。若他不会，可用手轻轻推他肩峰，给予触体诱发。

　　2.1.1.4 引导坐位训练(工具诱发、教育诱发)：5个月开始，家长扶住其臀部使其坐稳或靠坐，然后放手，倾倒即扶，家长可给他一些他喜欢的玩具，让他多坐着玩一会儿，以后再训练他在床上不扶而坐。为了使正确的坐位姿势保持较长的时间，家长可以唱“拍手歌”，孩子的注意力得到转移，因而正确坐姿保持的时间就可以相对地延长。

　　2.1.1.5 引导爬行训练(触体诱发、工具诱发)：5个月开始，家长用玩具在前逗引诱导小儿进行上下肢向前移动的同时，可用手掌触其脚掌予以助力促进匍匐爬训练。不会地面爬行的，也可先用斜坡板练习，并逐渐降低斜坡角度，过渡到平地爬行。

　　2.1.1.6 引导站立训练(动作的次序诱发)：9个月开始，如站的练习分解为：扶两腋下可站(成人用力)，扶两腋下可站(儿童用力)，扶两手可站(成人用力)，扶两手可站(儿童用力)，扶一手可站(成人用力)，扶一手可站(儿童用力)等。独自能站稳时，若婴儿仍站而不敢放手时，家长可让他背靠着墙双手玩玩具，借以转移注意力。

　　2.1.1.7 引导走训练(工具诱发)：11个月开始，家长可握住婴儿双臂拖着他迈步，学会迈步后，可让婴儿在有栏杆的小床上扶栏而站，家长在距他不太远处用玩具逗引他扶着栏杆迈步来够玩具。若他不动，可轻轻推他。以后可将玩具放在对面栏杆处，鼓励他放手走过去取。

　　2.1.2 精细动作的引导式教育

　　2.1.2.1 引导抓握训练(工具诱发)：2～3个月开始，家长把一个颜色鲜艳、可发出声响的玩具轻轻塞进一只手里，让他抓住，然后握住他手中的玩具逗引，让他感受到玩玩具的愉快;再尝试将玩具从手边开始渐渐放远，逗引他伸手去够，当他够到玩具后家长要对他微笑点头或拥抱他，以示鼓励。

　　2.1.2.2 引导放松、对指、双手共用等训练(工具诱发)：7个月开始，给孩子一块积木或别的玩具和他做游戏，练习放手、对指捏、双手玩耍等。开始孩子不理解，家长可给以示范并讲解(伸手-捏取-放松)，然后鼓励他跟着学。要让他觉得这是很好玩的事，愿意去做。当大的玩具练习熟练后，再把玩具换成较小的物件，如旺仔小馒头、积木等，让他取来玩，练习手眼协调能力。

　　2.1.3 基本姿势的引导式训练(节律意向性口令诱发)

　　2.1.3.1 整个身体伸展姿势的引导：双臂环抱婴儿上身，双手托住婴儿胸腹部，使其全身伸展，做向前、向上、向下和旋转运动，同时可以打着节拍，如“向上飞，一、二、三、四;向下飞，二、二、三、四;向左飞，三、二、三、四;向右飞，四、二、三、四”。

　　2.1.3.2 竖头以抵抗重力姿势的引导：同引导拉坐抬头训练。对颈伸张力增高的孩子，不采用拉坐抬头训练。

　　2.1.3.3 对称性伸展姿势的引导：对由于颈伸张力增高、下肢肌张力增高的高危儿尤其在日常带养过程中，注意婴儿睡姿、抱姿、坐姿等各种正确对称性伸展姿势的养成。

　　2.1.3.4 保护性伸展姿势(工具诱发)：可借助巴士球，通过球上运动，打着节拍诱发婴儿保护性伸展姿势的形成。

　　2.1.3.5 伸腿坐姿势：同引导坐位训练，注意用双手对踝关节、膝关节进行保护，可避免关节、肌肉和骨骼的变形。

　　2.1.3.6 以躯干为轴心的旋转姿势：主要是翻身姿势的引导式训练。

　　2.1.3.7 对有肌张力异常的婴儿：进行以上训练时，配合优美舒缓节奏的儿歌和口令等可降低孩子的肌张力。肌张力低者可配合明快节奏的儿歌和口令等来提高孩子的肌张力。

　　2.2 语言引导训练(节律性诱发，情境诱发)

　　2.2.1 视听引导训练：经常在他手边摇小铃、拨浪鼓，诱导他对声音产生反应。当发现他对声音有反应时，要及时亲亲他或抱一抱、拍一拍，以使他愿意在听到声音时表示他的兴奋心情。家人平时应多与婴儿说话、唱儿歌和讲故事，说话时声音要轻柔，有节律，最好用重复的句子。

　　2.2.2 对视反应不灵敏的婴儿：新生儿即可开始用鲜艳的玩具和父母与之说话的笑脸，引导其向各个方向注视，每日数次，每次1分钟左右。可用对比度高的黑白图及字卡，较快速度进行视觉刺激，以提高注视能力。

　　2.2.3 对听反应不灵敏的婴儿：父母说话的声音是最好的听觉刺激，应每日多次较大声音与婴儿说话。听觉诱发电位异常较明显的可加各种乐音刺激，如装有豆子的塑料盒摇晃声响等，每日4～5次，每次3～5分钟，引导儿童产生听反应。　　2.2.4 发音引导训练：发出类似a、e、o等的元音，家长平时注意观察孩子的发音，如果没有这些音，要鼓励他开口学，可以用动作帮助他开口，纠正口型。家长示范发音的口型要夸张一些，发音要长而轻柔，直到孩子能主动模仿。再进一步示范发ba-ba-ba,ma-ma-ma等音的口型，发音要慢，有节律，让孩子看清口型。再进一步结合识图练习，模仿单字的发音。

　　2.2.5 引导对各种语言的理解：从简单的名词开始，如“苹果、灯、表等”常见事物的识记，到对简单命令性语言的理解，如"放下、送给、拍手等”，循序渐进，逐步增加语言理解难度。可通过简单、重复的儿歌来训练，如小汽车，嘀嘀嘀;小朋友，坐飞机;或将长的句子分解成简单的短句，通过语言节律来训练，通过在各种生活场景不断的叙述。达到对语言的全面理解。

　　2.3 文体疗法[2] 文体疗法是针对患儿年龄特点和障碍类型采用游戏、体育以及其他文化娱乐形式进行疗育和康复训练的方法。它最大的特点是游戏性、娱乐性、综合性，可以通过唱儿歌、做游戏、讲故事等把孩子的运动姿势训练、语言训练以及视听等练习综合在一起进行训练，并将这些训练与一天中的日常活动结合在一起，使孩子的综合能力得到发展。

　　2.3.1 体操：分别运动上肢、下肢、颈部、腰部、手部、脚部和全身等运动功能。注意将节律意向性口令、儿歌等有机的结合在一起。

　　2.3.2 游戏：游戏是孩子最喜爱的活动之一。如“躲猫猫”、“照镜子”“搭积木”“踢球”等游戏，可以提高孩子的大运动、精细能力发展，同时又可以培养认知和良好的性格等。

　　2.3.3 音乐意图：它是引导式教育的特色之一，被广泛应用于各种身心残疾的康复的治疗。音乐可以平缓脑波的波动，减少肌肉紧张和增进身体的协调。提高孩子的注意力与记忆力等等。

　　2.4 日课安排[2] Pet教授强调儿童一天当中，每一时刻都是学习的机会，而且学习和功能的锻炼是同时进行的，所以引导式教育课程并不是局限于特定的场所来施行。它应贯串于生活起居、社会交往、饮食、睡觉等各方面，需要全天24小时不间断的学习。对于1岁以内的高危儿，家庭自然成了全面康复的场所，而家长义不容辞的担当起“引导员”的工作，在专业医生定期评估指导基础上，从睡眠姿势的控制、饮食习惯的养成、到清醒状态的各种运动姿势训练、语言训练、文体疗法等，合理安排好高危儿的全天干预计划。

　　目前，国内小婴儿早期干预中过多强调被动运动，在医院由康复师完成，在家庭中家长也是被动的机械的执行医生教的康复体操等，仍停留在“生物-医学”模式。而引导式教育的治疗理念体现了“生物-医学”模式向“生物-心理-社会”医学模式的转变，不仅适用于围产高危新生儿的早期干预，而且可以最大限度减少脑瘫和智力低下的发生率。因为婴儿从出生开始就有了主动意识，引导式教育就是强调在早期评估的基础上，通过引导者个体化设计，运用光线、声音、语言、示范和环境刺激等引导手段科学地调动婴儿的主动意识，并通过儿歌、游戏和其他节律性意向性技巧激发孩子的兴趣，从而最大限度的调动婴儿的主动参与意识和潜力的开发，更有利于促进脑损伤的恢复和神经环路重塑。总之，引导式教育不仅是治疗小儿脑瘫和运动迟缓的有效方法之一，而且是预防围产高危新生儿发生脑瘫和智力低下的有效方法，值得重视和大力推广。

　　【参考文献】

　　[1] 唐久来.小儿脑性瘫痪引导式教育疗法.中国临床康复,2004,8(33):7497-7499.

　　[2] 唐久来，吴 德.小儿脑瘫引导式教育疗法.北京:人民卫生出版社,2007:148-147.