婴儿急性特发性血小板减少性紫癜与巨细胞病毒感染关系探讨

　　作者：陈丽　　作者单位：星子县人民医院儿科 江西星子

　　【摘要】 目的：探讨婴儿期急性特发性血小板减少性紫癜(ITP)与人巨细胞病毒(CMV)感染及免疫功能的关系。方法：对52例ITP患儿(病例组)及32例正常婴儿(对照组)检测血清CMV-DNA及CMV-IgM、IgG抗体，比较两组差异;对52例ITP病例组患儿进行末稍血T细胞亚群检测，比较CMV-IgM阳性者与阴性者T细胞亚群差异;对CMV-IgM阳性者分更昔洛韦(GCV)治疗组和非GCV治疗组，比较两组治疗后末稍血血小板数量。结果：两组患儿CMV-DNA阳性数、CMV-IgM、IgG抗体阳性数比较，差异有统计学意义(均P<0.01);病例组CMV-IgM阳性者与阴性者T细胞亚群CD4+、CD8+ 及CD4+ /CD8+比较，差异有统计学意义(均P<0.01);对CMV-IgM阳性者加用GCV治疗，血小板计数有明显改善。结论：CMV是ITP的重要致病因素之一，在临床上建议对CMV相关性ITP加用GCV治疗。

　　【关键词】 血小板减少性紫癜 巨细胞病毒 婴儿

　　CORRELATION BETWEEN INFANT IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC　　PURPURA AND CYTOMEGALOVIRUS INFECTION　　CHEN Li　　(Xingzi County Hospital, Jiujiang, Jiangxi 332000)　　ABSTRACT OBJECTIVE：To determine correlation between acute infant idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and cytomegalovirus infection (CMV).METHOD：Serumal CMV-DNA and antibody of CMV-IgM, IgG in 52 ITP patients and 32 healthy individuals were detected and compared. T cell subgroup was detected in the ITP group and compared between CMV-IgM positive and negative patients. Amount of peripheral blood platelet in MCV-IgM positive patients was compared between between ganciclovin (GCV) treated and non-ganciclovin treated group.RESULTS： Positive rate of MCV-DNA, CMV-IgM, IgG were significantly different between the two groups(P<0.01); T cell subgroup CD4+、CD8+ 及CD4+ /CD8+ was significantly different between CMV-IgM positive and negative patients in the ITP group (P<0.01); GCV could remarkably increased amount of platelet for CMV-IgM positive patients.CONCLUSION：CMV is one of important etiological factor of ITP and GCV is suggested for ITP patients of CMV-correlated.

　　KEY WORDS Infant; idiopathic thrombocytopenic purpura; cytomegalovirus infection

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿最常见的出血性疾病，其特征为自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制[1]，如治疗不当或不及时就可能转为慢性，给患儿带来痛苦、影响身心健康。目前其病因及发病机制尚不十分清楚，以往多认为，ITP与风疹、水痘、麻疹等有关。近年来随着对病毒感染后诱发ITP发病机制研究的不断深入，人们把研究目标关注在感染普遍的巨细胞病毒(CMV)上，有报道CMV感染是导致慢性ITP迁延不愈的一个重要原因。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共52例为病例组，均选择我院血液科2006～2008年住院的ITP患儿(病例组)，年龄为1～12月，其中男36例，女16例。ITP诊断均符合《诸福棠实用儿科学》特发性血小板减少性紫癜诊断标准[1]，且均为发病1周以内，排除其他感染因素。另选择32例正常体检儿童为对照组，年龄为1～12月，其中男21例，女11例;两组小儿性别、年龄经统计学分析无统计学意义。

　　1.2 研究方法 所有84例受试对象均清晨采集空腹静脉血5mL于抗凝管内，PCR检测白细胞CMV-DNA，上层血浆用捕获法ELISA法检测患儿血清CMV-IgM、IgG抗体，CMV-IgM、CMV-DNA试剂盒由上海华美生物工程公司提供;ITP患儿入院后同时检测外周血T细胞亚群， 采用直接免疫荧光染色法。取100uL静脉肝素抗凝血，分别加入20uL荧光标记的抗CD3+、CD4+、CD8+单克隆抗体(购自美国Becton Dickinsong公司)，混匀后置暗室室温(18～20℃)孵育20min，加入溶血剂1mL，充分混匀待红细胞完全溶解后，经流式细胞仪(由美国BD公司提供)检测。

　　1.3 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05 表明差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 ITP患儿与对照组儿童(正常体检儿童) CMV病原学检测比较 见表1。

　　2.2 CMV-IgM阳性ITP患儿和CMV-IgM阴性ITP患儿T细胞亚群检测结果比较 见表2

　　2.3 CMV-IgM阳性ITP患儿更昔洛韦(GCV)治疗与非GCV治疗比较 22例CMV-IgM阳性ITP患儿随机分为GCV治疗组和非GCV治疗组，两组患儿均经系统地塞米松(Dex 0.5～1 mg/kg)+ 静注人血丙球(IVIG 0.25～0.4g/kg)正规治疗，其中11例GCV治疗组同时接受足量GCV(5mg/kg，Q12h)治疗，疗程14d。治疗后1周及2周患儿末稍血BPC数量比较见表3。表1 ITP组与体检儿童对照组血清CMV-DNA CMV-IgG CMV-IgM检测结果比较表2 ITP患儿CMV-IgM阳性组和阴性组T细胞亚群检测结果比较表3 CMV-IgM阳性ITP患儿GCV治疗与非GCV治疗后末稍血BPC数量比较

　　3 讨论

　　CMV属于疱疹病毒β亚科，在我国感染相当普遍，随年龄增加，感染率也渐上升。在免疫功能正常人群中，通常产生轻症、无症状性感染，病毒可被完全清除或处于潜伏状态;在免疫功能低下患者中，尤其是婴儿，其免疫功能处于逐步完善的阶段，病毒活动性感染或潜伏病毒可被激活，导致严重疾病[2]。CMV在体内传播的潜能是基于广泛的靶细胞，近年来，采用细胞标记蛋白和病毒抗原或DNA同步染色法对各种组织CMV感染细胞类型进行了分析，结果提示，在体内CMV的嗜细胞性有三大特征：广泛分布的细胞类型如上皮细胞、内皮细胞和(或)成纤维细胞是CMV感染的主要靶细胞;外周血循环中的白细胞是CMV易感细胞;特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道的平滑肌细胞和肝细胞也能被感染。

　　CMV感染临床表现无特异性，主要发生于新生儿和婴幼儿，多表现为肝、脑、肺等脏器受损的临床症状，血液系统损害也是CMV感染的部位之一。

　　ITP的发病机制与病毒感染和机体免疫功能异常密切相关，尤其在急性ITP的发病机制中起一定作用[3，4]。目前已发现10余种病毒如疱疹类病毒、麻疹病毒、人类微小病毒B19、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒和肝炎病毒等与ITP的发病有关[5]。CMV致ITP的机制尚未完全阐明，其可能机制包括自身免疫反应及对骨髓的抑制作用。推测CMV感染后使机体产生相应的抗体，而抗原-抗体复合物与血小板结合使血小板受损，或者病毒直接吸附到血小板膜上作为外来抗原而产生自身抗体，使血小板被单核-吞噬系统吞噬破坏，使血小板减少。另一种观点认为CMV可抑制巨核系祖细胞(CFU-MK)的体外集落形成，对巨核系祖细胞有直接抑制作用而致血小板减少[6]。目前认为CMV可通过影响造血细胞因子产生，感染造血微环境及直接感染造血前体细胞三种机制达到骨髓抑制，使血小板减少[7]。有学者认为，以上两种机制都存在。一般认为CMV感染早期引起ITP是骨髓抑制的结果，而感染晚期血小板减少可能是由免疫机制所介导的。

　　本组患儿中，CMV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG阳性率分别为63.46%、42.31%、73.08%，均高于对照组儿童，同时，病例组患儿中，血CMV-IgM阳性者血小板数仅为(32.66±15.67)x109，且出血、紫癜等临床表现较阴性者严重，提示CMV感染与ITP密切相关，CMV病毒是ITP致病病因中很重要的一个致病病毒，CMV活动感染可加重ITP患儿临床症状。

　　CMV感染后可抑制宿主免疫功能，而且CMV可在造血祖细胞内长期潜伏，致使机体免疫功能紊乱。CMV阳性ITP患儿较CMV-IgM阴性ITP患儿外周血CD4+细胞减少，CD4+/ CD8+比值下降(p<0.05)，提示婴儿期T细胞亚群功能不成熟造成机体对CMV易感性，而感染后加剧细胞免疫功能紊乱，造成正常免疫反应未能及时终止，使自身反应性T细胞和自身抗血小板抗体产生增加，导致外周血小板计数下降[8]。

　　笔者在临床上也发现，对CMV阳性的ITP患者，经常规治疗后，临床症状、体征以及血液学实验室指标恢复很慢，且有反复。根据CMV的临床感染指标检测，加用抗病毒药物(更昔洛韦)后，患者的临床症状及血小板计数有明显改善。更昔洛韦在体内外可以通过竞争抑制病毒聚合酶和直接渗人病毒DNA，终止病毒DNA链延长机制抑制疱疹科病毒的复制.并对缺乏胸苷激酶的耐药株及巨细胞病毒等作用更显著[9]。

　　综上所述，CMV是ITP的重要致病因素之一，对ITP患者的实验室检测不仅需要血液学检测而且需要CMV等病毒学检测。建议临床应同时检测CMV-IgM、和CMV-DNA，及早发现及确认是否有活动性感染，对指导用药、判断病情和预后有一定临床意义。 第1期 陈 丽：婴儿急性特发性血小板减少性紫癜与巨细胞病毒感染的关系探讨

　　【参考文献】

　　[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002,1798

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　　[3]马廉，肖升平.特发性血小板减少性紫癜的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志，2006，21(3)∶185

　　[4]张艳，郭慧颖，彭韶.特发性血小板减少性紫癜患儿微小病毒检测[J].郑州大学学报：医学版，2004，39(6)∶1059

　　[5]Kaplan C，Morinel F，Cartron J.Virus-induced autoimmune thrombocytopenia and neutropenia[J].Semin Hematol，1992，29(1)∶34

　　[6]Crapnell K，Zanjani ED，Chaudhuri A， et al.Invitro infection of megakaryocytes and their precursors by human cytomegalovirus[J].Blood，2000，95(2)∶487

　　[7]Maciejewski JP，Bruening EE，Donahue RE，et al.Infection of hematopoietic progenitor cells by human cytomegalovirus[J].Blood，1992，80(1)∶170

　　[8]王勇，陈珊，胡君，等.婴儿期特发性血小板减少性紫癜与人巨细胞病毒感染的关系[J].实用儿科临床杂志，2006，21(15)∶1006

　　[9]林雯，肖燕，刘勤，等.血小板减少性紫瘫患儿巨细胞病毒感染的研究[J].中华小儿血液杂志， 2002，7(2)∶50