感染性心内膜炎瓣膜损害的诊断及手术效果

　　作者：龙艳丽,李师亮,胡大清　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院心内科，湖北 武汉

　　【摘要】目的：回顾性分析感染性心内膜炎瓣膜损害的诊断方法和手术效果。方法：2000年1月至2008年5月之间行手术治疗的感染性心内膜炎瓣膜损害者共119例，术前均进行血培养和彩色超声心动图检查。急诊手术32例，择期手术82例，所有病人经外科手术彻底清除感染病灶及周围坏死组织, 纠正心内畸形，施行瓣膜置换。结果：术前超声发现赘生物115例(96.6%)，瓣膜穿孔20例(16.8%), 血培养结果阳性32例(26.9%);术中发现心内赘生物115例，穿孔21例，与术前超声检查结果无显著差异(P>0.05);术后死亡5例(4.2%)，其中急诊术后早期死亡2例(6.25%)，择期术后早期死亡3例(3.66%)，两组死亡率无显著性差异(P>0.05)。结论：超声心动图检查可作为临床上确诊感染性心内膜炎的重要依据，对已确诊的患者应努力控制感染并尽早手术。

　　【关键词】 心内膜炎, 细菌性,心脏瓣膜疾病;外科手术

　　Abstract：Objective: To retrospectively analyze the diagnosis, effect of surgery of valve lesions caused by infective endocarditis. Methods:A total of 119 cases of valve lesions caused by infective endocarditis in our hospital from January 2000 to May 2008 were selected, all the patients received blood culture and UCG examination. The 32 cases operated with emergency (emergency group)and 82 cases operated with select time(select group). Thorough eliminate of infected tissue and necrotic issue, correction of cardiac abnormalities and valve replacement were done for all the patients. Results: The 115 cases with vegetation (96.6%) and 20 cases with valve perforation (16.8%) in UCG examination. The 32 cases were positive in blood culture (26.9%). Vegetations were found in 115 cases, and perforation in 21 cases by operation, it showed no significant difference to preoperative UCG examination (P>0.05). Five cases died after operation (4.2%), in which two cases died in emergency group (6.25%) and three cases in select group (3.66%), there was no significant difference between two groups (P>0.05). Conclusion:UCG examinations may be an important method for clinically diagnosing infective endocarditis. For diagnosed patients should control the infections and take operation as soon as possible.

　　Key words：Endocarditis, bacterial; Heart valve disease; Surgical procedures, operative.

　　感染性心内膜炎是临床上常见的感染性疾病，可导致严重的心脏病理损害，尤其以心脏瓣膜损伤最为严重。内科治疗效果不佳，外科治疗是唯一有效的治疗手段。感染性心内膜炎的早期诊断和手术时机是手术治疗的关键，随着手术技术和检查手段的不断提高，诊断标准和手术时机已在传统的基础上有所发展，本文结合临床工作经验对早期诊断和手术时机进行了探讨。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集自2000年至2008年之间行手术治疗的感染性心内膜炎患者，共119例，男79例，女40例;年龄12~60，平均(34.30±14.67)岁;病变累及二尖瓣的有29例，累及主动脉瓣的39例，累及三尖瓣的2例，同时累及二尖瓣和主动脉瓣的29例，同时累及二尖瓣和三尖瓣的11例，同时累及主动脉瓣和三尖瓣的7例，同时累及三个瓣膜的2例;合并先天性心脏病30例(室间隔缺损15例，动脉导管未闭3 例,主动脉窦瘤12例);人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎2例。按照NYHA心功能分级Ⅰ级4例,Ⅱ级71例,Ⅲ级31例,Ⅳ级13例。临床表现中发热92例，栓塞3例，有心脏杂音113例，皮肤出血6例，肝脾肿大32例，贫血55例，肝功能不全(转氨酶升高)23例，肾功能不全(肌酐、尿素氮升高)12例;静脉药瘾2例;血培养结果阳性32例，其中金黄色葡萄球菌11例，表皮葡萄球菌7例，链球菌15例，李斯特菌1例，枯草芽孢杆菌1例;术前使用抗生素时间(13.69±8.05)d，其中使用抗生素时间1周以内的32例，1~2周的45例，3~4周的29例，4周以上的13例。

　　1.2方法

　　所有患者均择期行外科手术治疗，其中急诊手术32例，择期手术82例，全组患者均在全麻中低温体外循环下手术，采用胸部正中切口，常规建立体外循环，自主动脉根部灌注或者左右冠状动脉口直接灌注4∶1含血心肌保护液保护心肌。术中发现心内赘生物115例, 赘生物多呈小疣状结节或菜花、息肉样散在于瓣叶、瓣环。小的不足1mm，有1例几乎堵满瓣口。术中发现21例由赘生物导致瓣叶穿孔，引起瓣膜关闭不全。术中尽量切除所有感染组织、赘生物及其周围的坏死组织、破坏的瓣膜及瓣周脓肿、甚至坏死周边部分正常组织，注意避免损伤传导束。用1%~2%活力碘涂擦瓣环及切除部位的边缘,同时用盐水反复冲洗,纠正心内畸形再行瓣膜替换术。其中二尖瓣置换术40例，主动脉瓣置换术46例，二尖瓣置换+主动脉瓣置换术29例，三尖瓣置换术2例，三个瓣膜同时置换的2例。三尖瓣置换使用Hancock 生物瓣膜，二尖瓣和主动脉瓣置换使用机械瓣膜。同时纠正心内畸形，室间隔缺损修补15例，均用自体心包修补;动脉导管未闭(PDA)缝闭术3例;主动脉窦瘤修补术12例。术中切下的瓣膜、赘生物及坏死组织进行病理检查明确诊断，同时行赘生物或者坏死组织培养及药敏，术后患者回到ICU后密切监测动脉血压、中心静脉压、心律、氧饱和度、体温，常规呼吸机辅助呼吸，补充血容量，增强心肌收缩力，维持血压和循环稳定，注意电解质变化，维持水电解质稳定，密切观察每小时尿量，适当利尿，适当使用扩血管药物，积极治疗心律失常。术后重要的是继续足量长期抗感染治疗，可以根据药敏结果选择敏感的抗生素，治疗期间注意耐药性及时更换抗生素。

　　1.3统计学分析

　　采用SPSS 13.0软件分析所选资料，计数资料用%表示，比较采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　本组119例，在术前经超声发现赘物的有115例(96.6%)，瓣膜穿孔21例(16.8%)，术中发现心内赘生物115例(96.6%)，瓣膜穿孔21例(17.7%)，与术前超声检查结果无显著差异(P>0.05)。

　　119例患者行手术治疗后存活114例(95.8%)，术后死亡5例(4.2%);按手术区分，急诊手术死亡32例，术后早期死亡2例(6.25%，死于难以控制的感染及左心衰各1例);择期手术82例，术后早期死亡3例(3.66%，死于脑栓塞、脑出血、多器官功能衰竭各1例)，两组术后死亡率无显著差异(P>0.05)。

　　3讨论

　　诊断：本组病例术前按照Duke诊断标准进行诊断。根据临床表现，如发热，心脏杂音，以及非特异性表现如瘀点、Roth斑、Osler结节，血培养阳性，超声心动图发现赘生物可明确诊断。血培养阴性或者超声未发现赘生物不能排除感染性心内膜炎。长期以来临床常用的标准多强调血培养阳性结果、病理诊断及血管栓塞等表现,致临床诊断率较低[1]。随着抗生素的广泛应用，很多患者在行血培养前已经使用过一种或者几种抗生素，使得血培养的检出率明显降低，本组血培养阳性32例，占26.9%。1994 年Durack 等提出Duke 诊断标准,将超声心动图观察心内膜病损的征象作为主要的临床指标之一,提高了感染性心内膜炎诊断的敏感性和特异性[2]。经胸超声可诊断出50%~75%的赘生物，经食管超声可在70%~80%的感染性心内膜炎病人中发现赘生物[3]，本组中超声发现赘生物115例，占96.6%，瓣膜穿孔20例，占16.9%，并且均在手术中得到证实，说明超声心动图的应用提高了发现赘生物的敏感性和特异性，为临床上确诊感染性心内膜炎提供重要依据，为治疗赢得宝贵时间。

　　手术时机：

　　瓣膜置换是治疗感染性心内膜炎瓣膜损害唯一有效的方法，手术时机的选择尤为关键，有手术指征的患者在适当的时候进行瓣膜置换可提高手术疗效[4]。以往的传统观念对于手术时机的界定为：使用抗生素控制感染6-8周后行手术治疗，但目前大部分人认为早期手术是治疗感染性心内膜炎合并瓣膜损害的唯一有效治疗方法，可以明显改善其预后[5]。但近年学者主张在抗感染的同时积极行外科手术治疗,认为早期手术可预防瓣叶的毁损,防止赘生物的形成、栓塞脱落，保护左心室功能,减少抗生素的应用，防止长时间应用抗生素引起的菌群失调，过分强调感染的控制和心功能改善,可能延误手术时机,以致失去治疗机会[6]。实践表明造成心内膜炎死亡的原因，主要为瓣膜破坏的程度，及由此而引起的充血性心力衰竭，后者是影响手术成败的主要因素，此时感染只属于第二位[7]，因此结合实际临床工作中的经验我们认为手术时机的选择需要根据患者瓣膜损害的情况、感染的程度、以及有无严重并发症综合考虑，以血流动力学和心衰程度为主。急诊手术的指征为：(1)经过积极内科治疗仍然无法控制的感染，心衰进行性加重，血流动力学不稳定;(2)感染的病原体毒力强并造成严重瓣膜损害导致充血性心力衰竭，如金黄色葡萄球菌或者霉菌对瓣膜的破坏性大，可以导致严重的组织坏死和瓣周脓肿，此时急诊手术可以阻止其破坏更多的瓣叶和瓣环组织,应尽早手术;(3)经过足量强效抗生素治疗后仍然无法控制感染，持续高热，瓣膜赘生物持续增大或者赘生物发生栓塞;(4)瓣周脓肿、感染的瓣周扩散或者合并心律失常;(5)在感染的基础上,出现进行性肾功能衰竭;(6)人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎。经过统计学分析两组手术治疗的死亡率没有显著差异，说明把握好手术时机，急诊手术不会增加感染性心内膜炎的死亡率，相反可以提高重症感染性心内膜炎的生存率。

　　并不是所有情况下都必须在控制感染的同时急诊手术治疗，如果有严重心源性或者感染性休克则需要尽早手术，改善血流动力学，增加脑缺血梗塞部位的血供[8]。

　　手术处理：

　　手术原则是手术中要彻底清除心脏正常组织周围感染的或者坏死的组织，清除赘生物及脓肿，修补各种缺损，修复或置换病变受损的瓣膜[10]。本组病例术前、术中仔细了解和探查受累心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变、赘生物大小、附着部位及是否合并心内其他畸形。彻底清除病灶后,用碘伏液消毒并反复冲洗病灶及周围坏死组织，纠正合并的心脏畸形，然后行瓣膜置换术。本组病例均行瓣膜置换术，以缩短手术时间，尽快恢复其正常血流动力学，稳定病情。三尖瓣置换使用Hancock 生物瓣膜，二尖瓣和主动脉瓣置换使用机械瓣膜。其中1 例同时置换二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣, 随访4年效果良好。

　　术后应根据赘生物培养及药敏结果个体化用药，预防及减少毒性反应的发生。选择合适抗生素治疗4~6周。并定期复查心脏彩超观察人工瓣膜形态和活动情况[11]。

　　【参考文献】

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