儿童急性中毒临床分析

　　作者：张成晔　　作者单位：北京市，首都医科大学附属北京儿童医院急救中心

　　【摘要】目的探讨和总结儿童急性中毒的原因、途径、种类，及诊断治疗措施。方法对2009年全年北京儿童医院内科急诊室儿童急性中毒病例进行回顾性研究。结果中毒的好发年龄为学龄前儿童，中毒一年四季均有发生，夏秋季节发生的更多一些。中毒的途径主要经消化道，中毒种类第一位是药物中毒，其次清洁剂、重金属等工业中毒，误服为中毒主要原因，主要因监护人存放物品不得当。中毒的治疗效果主要取决于诊断的及早和治疗的完善，以及中毒的种类和剂量，故中毒重在预防。结论 针对儿童中毒的原因，采取有效的预防措施。急诊医生对中毒的警觉性和尽早治疗，是中毒抢救成功的关键。

　　【关键词】 儿童;中毒;诊断;治疗

　　【中图分类号】 R 781.66 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2010)19-2707-02

　　急性中毒是儿科危重症中常见的疾病，多项关于中国各省份地区儿童意外伤害调查中中毒在儿童意外伤害死亡原因中位列前位[1，2]。　意外伤害即由意想不到的原因造成的损害或死亡，意外伤害已经在全世界引起越来越广泛的重视，其中急性中毒也越来越引起急诊医生的关注。本文对我院2009年1至12月内科急救室收治的376例急性中毒患儿进行临床分析，总结临床特点，探讨急性中毒的诊断和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 376例中，男212 例，女164 例，男女比例为1.29∶1;年龄分布：0～1岁64例(17%)，1～3岁98例(26%)，3～6岁116例(31%)，超过6岁的学龄儿童98例(26%)。年龄26 d16岁;北京城区38例(10%)，北京郊区2例(6%)，其他省份290例(77%)，不详25例(7%);月份分布：一月15例(4%)，二月25例(7%)三月23例(6%)，四月25例(7%)，五月30例(8%)，六月38例(10%)，七月38例(10%)，八月41例(11%)，九月31例(8%)，十月41例(11%)，十一月38例(10%)，十二月31例(8%)。转运患儿在当地医院已给予初步清除毒物处理的占92%。由以上数据可见：中毒的年龄跨度大，好发年龄为学龄前儿童，这个年龄段的孩子性格活泼好动，好奇心强。急性中毒一年四季均有发生，夏秋季节发生的更多一些。

　　1.2 方法 回顾性分析急性中毒患儿的中毒途径及原因、中毒种类、治疗效果及转归。

　　2 结果

　　2.1 中毒途径及原因 途径：经消化道摄入361例，占96%，呼吸道吸入11例，占3%，静脉注射2例，占0.5%，接触中毒2例，占0.5%。中毒原因：误服352例，其中患儿自己错服306例，由监护人监护不当错喂给患儿服用的46例。上述46例中对乙酰氨基酚、布洛芬等中枢性解热镇痛药服用过量有16例，服用抗生素过量8例，其他中药、止咳药等药物22例。主动服用9例：其中自杀6例，服用安定4例，服用敌敌畏2例，其余3例酒精中毒，这9例蓄意服毒均发生在青春前期儿童。

　　2.2 中毒种类 以药物中毒为首因，在376例中药物中毒232例，占62%，其中精神类药物和抗癫痫药物中毒占第一位，安定、氯丙嗪、可待因、奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、卡马西平、苯妥英钠、地芬诺酯等中毒均在儿童中常见，还有误服降糖药、降压药，大部分是家中长辈服用上述药物，未能正确存放，被儿童取到误服。重金属、清洁剂等工业产品中毒55例，有机磷中毒20例，杀虫剂中毒16例，鼠药中毒14例，煤气中毒7例，食物中毒6例，植物中毒5例，其他21例。

　　2.3 治疗效果及转归 患儿均在明确诊断的同时第一时间彻底清除毒物，解毒，脏器功能支持及对症处理，治愈离院292例(78%)，自动离院36例(10%)，收住PICU病房48例(12%)，收入病房的患儿中有12例进行了血液净化：行血液灌流9例，血液透析2例，血液滤过1例。无1例死亡。

　　3 讨论

　　3.1 早期诊断 有明确服毒史的儿童诊断不难，治疗效果关键在于第一步的急诊处理即清除毒物、有效解毒剂的早期使用;但对未能提供摄入毒物病史的患儿，中毒症状常表现为抽搐、意识不清、喉中痰鸣、心率增快、面色潮红、皮疹、呕吐、腹痛，易误诊为癫痫、肺炎、心力衰竭、急腹症等常见病，而没有想到中毒，延误治疗时机。故对急性起病、病史短、病史不清、短时间内出现一个或多脏器功能损害、没有感染证据的患儿要警惕急性中毒的可能，要详细反复追问病史、发病前有无诱因：家居环境，是否受过批评刺激，家长经提醒后有时能提供有价值病史。同时取患儿的血、尿、胃内容物送检毒物筛查。另外，经消化道误食常能被发现，能明确提供病史，但经呼吸道或皮肤接触中毒常不易家长发现，如有机磷农药中毒的患儿因衣物、包被、毛巾、皮肤不慎喷洒上农药，接触而中毒。

　　3.2 治疗 急性中毒的治疗总结为：清除毒物、解毒、支持对症治疗、血液净化。

　　3.2.1 清除毒物：彻底清除毒物：包括催吐、洗胃、口服20%～25%活性炭混悬液吸附毒物、导泻、脱去污染衣物，冲洗清洁被污染皮肤。洗胃常用0.9%氯化钠溶液滴注入胃15 ml/kg，反复洗至洗出液清亮[3]。应注意误服强酸强碱腐蚀类物质、汽油机油煤油等石油蒸馏产品不能洗胃，避免腐蚀物造成胃穿孔，汽油机油等物质表面张力低、蒸汽压高，洗胃时易呛入肺内引起肺损伤;昏迷和呼吸抑制的患儿洗胃慎重防止呛进肺内。活性炭混悬液可与大部分毒物形成稳定的复合物，达到吸附作用，防止肠道吸收毒物，但不能吸附酒精、腐蚀剂、重金属、氰化物。

　　3.2.2 解毒：根据患儿摄入的毒物应用相应的解毒剂。介绍几种常见中毒的解救方法：吗啡、可待因等阿片类药物通过激动阿片受体而产生中枢抑制作用，纳洛酮能与阿片受体结合拮抗其作用，剂量每次0.01～0.02 mg/kg静脉滴注。泰诺、百服咛、去痛片等儿童常用退热制剂的主要成分是乙酰苯胺类,包括对乙酰氨基酚和非那西丁。对乙酰氨基酚用量每次>150 mg/kg即可中毒,表现为急性肝损害，N乙酰半胱氨酸是其特效解毒剂，首剂140 mg/kg,以后每次70 mg/kg口服，每4小时 1次,一般17次即达解毒负荷量[4]。有机磷农药中毒采用解磷定或氯磷定注射液和阿托品解毒，根据中毒的轻、中、重程度采用不同剂量和使用频率。氟乙酰胺中毒的解毒剂是乙酰胺。亚硝酸盐中毒解毒用1%美蓝，每次1～2 mg/kg，加入25%葡萄糖液20～40 ml，10～15 min内缓慢静脉注射，可1～2 h重复应用，直至紫绀消退，用药后尿呈蓝色。轻症亚硝酸盐中毒可仅使用葡萄糖和维生素C静脉滴注。

　　3.2.3 支持对症治疗：中毒常可导致机体多脏器功能损害：肝功能损害、肺水肿、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑水肿、消化道出血，应积极给予脏器功能支持，改善细胞代谢，保护心、脑、肾、肺等重要脏器功能，给予必要的止痉镇静、纠正水电解质代谢紊乱、强心利尿和呼吸支持。

　　3.2.4 血液净化：当中毒剂量大、毒物不易清除、对机体损害大，病情危重时要考虑血液净化疗法，血液净化清除毒物近年来应用越来越多，尽可能地避免毒物对人体的伤害。根据摄入毒物的种类常选用透析、血液灌流和血浆置换。分子量低、水溶性强、不与蛋白质结合的毒物易透过半透膜进入透析液中，例如：抗生素、苯巴比妥、止痛药等;脂溶性高、分布量大、易与蛋白质结合的毒物，可采用血液灌流，用活性炭吸附，例如一部分催眠药;蛋白质结合率高，超过60%透析和灌流均效果不好，可采用血浆置换。

　　3.3 重在预防 药物中毒中错服46例，均为监护人不慎喂给患儿过量或错误药物，常见药物有对乙酰氨基酚、布洛芬等中枢性解热镇痛药、抗生素、感冒药等，还有试体温表时误将腋表放进孩子口中被孩子咬破体温计头端，导致水银中毒，也属这样的情况。最小的1例患儿仅26 d，药物中毒是因为家中老人为患儿喂食近5 ml幼儿美林退热(约1/3瓶)而幼儿美林的最小使用年龄是6个月，6月婴儿退热剂量0.6～0.8 ml，该患儿不能服用退热药，退热应打开包被散热物理降温。发生这样的病例大部分是因为年老长辈或保姆在家中监护孩子，现代年轻一代家长普遍文化水平较高，但常因工作生活压力大照看孩子的时间少，故近些年来虽然人们学历文化程度逐年提高，但中毒病例并没有减少。

　　【参考文献】

　　1 蒋竟雄，丁宗一.中国儿童意外伤害研究现状分析.中国儿童保健杂志，2000，8：5355.

　　2 巫朝根，任卫东，范盛郁，等.学龄前及学龄期儿童意外死亡原因分析.中国校医，1998，12：184185.

　　3 罗星照.儿童中毒抢救.临床儿科杂志,1988，6：184185.

　　4 Lifshitz M,Melamed R.Acetaminophen toxic level and Nacetylcysteine therapy.Clin Pediatr (Phila), 2004, 43:297299.