双/单相波电击除颤治疗院前室颤的系统评价

　　作者：张晓东,何庆　　作者单位：1.成都市第三人民医院急诊科，四川 成都 610031;2.四川大学华西医院急诊科，四川 成都，610041

　　【摘要】目的 系统评价双相波和单相波电击除颤治疗院前室颤的疗效。方法 计算机检索配合手工检索，纳入院前发生室颤的患者采用双/单相波除颤器经胸壁电击除颤的随机对照试验(RCT)，并按照Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价。结果 共纳入RCT5篇，包括552例患者。Meta分析的结果显示双相截顶指数波较单相阻尼正弦波除颤器第一次除颤成功率[RR=1.09，95%CI(1.01，1.18)，P=0.03]及除颤后有效心律恢复率[RR=0.53，95%CI(0.32,0.87)，P=0.01]更高，其余指标无统计学差异。结论 根据现有的证据，可以认为双相波除颤对VF的终止率较高;但采用双相截顶指数波电击除颤与单相阻尼正弦波相比自主循环恢复率、出入院存活率并无差异。受原始文献质量和数量的影响，本系统评价Meta分析结果可能存在一定的偏倚，需要更多高质量的RCTs文献发表对结果进一步认定。

　　【关键词】 室颤,除颤,双相波 单相波 系统评价

　　Abstract Objective To review systematically the effect of biphasic and monophasic defibrillators in treating pre-hospital ventricular fibrillation.Methods Computer retrieval and manual retrieval were made to RCT with pre-hospital ventricular fibrillation, by biphasic defibrillator as the intervention group and by monophasic defibrillator as the control group, and Cochrane systematic review was performed with the software RevMan4.2.9..Results 552 patients from 5 RCTs were included, the Meta analysis showed that the successful rate of the first defibrillation and the recovery rate of effective heart beat after defibrillation in the patients by biphasic topping wave defibrillator were higher than those in the patients by monophasic damping sine wave defibrillator (RR=1.09, 95%CI (1.01, 1.18), P=0.03); other index were of no statistical difference.Conclusions With the present systematic review, it could be concluded that biphasic defibrillation has a higher termination rate of ventricular fibrillation; there exists no difference in the recovery rate of autonomic circulation and the survival rate to hospital admission and to hospital discharge between biphasic topping wave defibrillator and monophasic damping sine wave defibrillator; the outcome of this systematic review may has certain bias because of the quality and quantity of the original literature and more high-quality RCTs will be helpful for further confirmation of the outcome.

　　KEYWORDS ventricular fibrillation defibrillation biphasic wave monophasic wave systematic review

　　室颤(Ventricular fibrillation VF)是一种严重心律失常，表现为快速、无规律、不协调的、缺乏有效心肌收缩和心脏泵血的室性节律[1]。在美国，由室颤引起的心脏骤停(Sudden Cardiac Arrest SCA)是院前最常见的死亡原因之一。对室颤引起的心脏骤停，电击除颤是最有效的治疗方法，可以挽救其生命，甚至恢复患者的窦性心律 [2,3,4] 现代除颤器根据除颤波形可分为两类：单相波除颤器和双相波除颤器。单相波除颤器从正极向负极单向输出电流，整个除颤过程中电流方向不会发生改变。根据电流脉冲降至零点的速度可进一步分为单相阻尼正弦波(Monopasic damed sine MDS)和单相截顶指数波(Monophasic truncated exponential MTE)。而双相波在放电初期输出正相电流，其后在第二阶段会反转电流极性输出负相电流。同样双相波除颤器也可以分为双相截顶指数波(Biphasic truncated exponential BTE)和双相直线方波(Rectilinear biphasic RLB)。对除颤波形的研究主要包括动物实验、电生理实验和临床试验等三个方面。在动物实验及电生理实验中，研究者通过电诱导室颤的方法，研究在室颤发生后极短时间内，不同除颤波形对室颤的除颤效果。目前大多数研究结果均支持双相波较单相波有更好的近期和远期效果。但对除颤波形的临床试验研究，相关结论不一。迄今为止国内外尚无关于此问题的系统评价发表。本研究旨在用循证医学系统评价的方法，对使用双/单相波除颤器救治院前心室纤颤的随机对照试验进行评价，研究双/单相波电击除颤治疗院前室颤近期和远期效果。为临床应用电击除颤提供依据，并通过分析现有文献的不足之处，期望能对提高未来相关的随机/临床试验的质量有所帮助。

　　1 资料与方法

　　1.1 纳入/排除标准

　　1.1.1 研究类型 不分语种，凡是有关院前发生室颤的患者采用电击除颤器经胸壁除颤的随机对照试验(RCT)的全文及【摘要】均予纳入。

　　1.1.2 研究对象

　　(1)纳入标准：任何年龄、性别，在院前发生室颤的患者只要使用电击除颤器治疗均被纳入。(2)排除标准：在电生理过程或植入除颤器过程中电诱导室颤的除颤研究;动物实验研究报告。

　　1.1.3 干预措施

　　包括以下几种干预措施的对照：(1)双相波(Biphasic)对单相波(Monophasic)。(2)双相截顶指数波(BTE)对单相阻尼正弦波(MDS) 。(3)直线方波(RLB)对单相阻尼正弦波(MDS)。

　　1.1.4 疗效评价指标

　　(1)主要指标：一次除颤的成功率、三次除颤成功率、一次除颤后有效心律的恢复率、、自主循环的恢复率。(2)次要指标：入院存活率、出院存活率。

　　1.2 检索策略

　　计算机检索Pubmed(1966～2007.12)、Embase(1990～2007.12)、Cochrane图书馆临床试验数据库(1990～2007年2季度)、中国生物医学文献数据库(1979～2007.12)。英文检索词包括：defibrillation、monophasic、biphasic、Death,Sudden、Ventricular Fibrillation、Electric,Countershock、controlled、compared、clinical、randomised、randomized、randomly。中文检索词包括：除颤、单相、双相、猝死、室颤、电抗休克、对比、对照、临床、随机化、随机法、随机地。。手工检索《中华急诊医学杂志》(1990～2007)、《中国急救医学杂志》(1981～2007)、《中国急救复苏与灾害医学》(2006～2007)。查阅所获的资料的参考文献索引，手检相关文献。

　　1.3 资料提取和质量评价

　　由两名评价员独立选择试验和评价文献质量，按照事先设计好的表格提取资料并交叉核对，如遇分歧通过讨论或根据第三位研究者的意见解决。纳入文献的方法学质量评价采用Cochrane系统评价员手册4.2.9推荐的方法，文献质量评价内容主要包括：(1) 随机分配方法;(2) 分配方法的隐藏;(3) 盲法;(4) 是否描述退出及失访的发生情况;(5) 是否采用意向治疗分析(ITT，intention to treat)。

　　1.4 统计分析

　　采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件。各临床试验的异质性检验采用卡方检验，若无异质性，选择固定效应模型进行 Meta 分析，否则选择随机效应模型或进行定性的系统评价。计数资料计算 Peto OR 或 OR 及其 95%CI。对于计量资料，计算加权均数差值(WMD)及其 95%CI，否则计算标化均数差值(SMD)及其 95%CI。各个疗效判定指标的分析均遵循意向治疗分析的原则。将各种处理后 Meta 分析的结果进行比较，观察有无统计学差异，若无统计学差异，则报道合并的Meta分析结果。若有足够的试验，则可分别排除分配隐藏不充分和不清楚的试验，未采用盲法评价疗效的试验或以【摘要】形式发表的试验进行敏感性分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

　　2 结 果

　　2.1 各临床试验的特点

　　共收集相关文献约238篇。然后阅读题目及【摘要】进行初筛，按纳入标准排除动物实验及ICD实验和开胸手术过程中诱导室颤的除颤，选出合格RCT文章共五篇纳入本研究，包括572例患者进入本系统评价，均以全文形式发表的国外研究，所有纳入试验均有明确的诊断标准和排除标准。

　　2.2 纳入试验的方法学质量

　　检索到5篇RCT。4篇在文中提到采用“随机”分组，但未交代随机序列产生的方法[5～8]。1篇明确交代使用计算机产生随机数字分组[9];2篇文献未使用盲法[7,8]。其余3篇对除颤人员或统计师设盲[5,6,9]。所有纳入文献均对基线资料进行了比较，结果显示基线情况具有可比性。1篇文献明确交代用计算机产生随机数字，由专人保管随机数字，并不告知除颤人员及中心随机委员会分组情况。分配隐藏充分，评为A级[9]。1篇文献虽提到在文章发表前不告知作者分组方案，从而达到分配隐藏的目的。但未描述隐藏方法，所以评为B级[6]。其余3篇文献未使用分配隐藏，评为C级[5,7,8]。4篇文献交代了失访情况[6～9]，其中2篇还采用了意向性分析[7,8]。

　　2.3 统计分析结果

　　2.3.1 BTE对MDS

　　2.3.1.1 比较BTE与MDS第一次除颤成功率

　　除颤后窦性停搏也视为成功除颤。3个实验[5～7]无异质性(P=0.59)，合并相对效应量(RR)为1.09，95%可信区间(CI)为[1.01，1.18]，显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)有更好的第一次除颤成功率(P=0.03)。

　　2.3.1.2 比较BTE与MDS自主循环的恢复率

　　3个实验无异质性(P=0.26)，合并相对效应量(RR)为0.82，95%可信区间(CI)为[0.49，1.40]，显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)自主循环的恢复率无差别(P=0.47)。

　　2.3.1.3 比较BTE与MDS入院存活率

　　3个实验无异质性(P=0.50), 合并相对效应量(RR)为0.98, 95%可信区间(CI)为[0.61,1.58], 显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)入院存活率无差别(P=0.94)。

　　2.3.1.4 比较BTE与MDS出院存活率

　　3个实验无异质性(P=0.50), 合并相对效应量(RR)为1.01, 95%可信区间(CI)为[0.58,1.77], 显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)出院存活率无差别(P=0.96)。

　　2.3.1.5 比较BTE与MDS一次除颤后有效节律恢复率

　　因为Martens PR的文章中除颤后窦性停搏也被定义为成功除颤，且未作有效节律恢复率的比较，所以对一次除颤后有效节律恢复率的比较仅纳入2个实验[12]。2个实验无异质性(P=0.22), 合并相对效应量(RR)为0.53, 95%可信区间(CI)为[0.32,0.87], 显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)有更好的一次除颤后有效节律恢复率(P=0.01)。

　　2.3.1.6 比较BTE与MDS三次除颤成功率

　　因为有1篇文章中没有该数据[12]，故也只有2篇文章纳入分析。共285例病人，均来自国外。

　　2个实验无异质性(P=0.12)，合并相对效应量(RR)为3.04, 95%可信区间(CI)为[0.92，10.01], 显示BTE(双相截顶指数波除颤器)较MDS(单相阻尼正弦波除颤器)三次除颤成功率无差别(P=0.07)。

　　2.3.2 双相波对单相波除颤器除颤比较

　　在这项对比分析中，单相波除颤器包括单相截顶指数波(MTE)和单相阻尼正弦波(MDS)两种波形，其中MTE(79%)、MDS(21%)，而双相波除颤器是指双相截顶指数波(BTE)。只有一篇文章符合RCT标准，所以无法做Meta分析。共有115例病人，均来自国外。其中，双相波前三次的除颤能量设置为150J-150J-150J;单相波除颤能量设置为200J-200J-360J。该篇文章没有设计盲法，也未交代分配方案是否隐藏。仅将相关结果描述为：双相波较单相波有更好的第一次、三次除颤成功率及自主循环的恢复率;双相波与单相波相比出入院存活率无差别。

　　2.3.3 双相直线方波(RLB)对单相阻尼正弦波(MDS)

　　在这项对比分析中，仍然只有一篇文章符合RCT标准，所以无法做Meta分析。共有169例病人，均来自国外。其中，双相波前三次的除颤能量设置为120J-150J-200J;单相波除颤能量设置为200J-300J-360J。该篇文章方法学质量较高，采用计算机随机数字表确定随机分组，对统计师及实施除颤的急救者设盲，并且分配隐藏完善。现将相关结果描述为：双相直线方波(RLB较单相阻尼正弦波(MDS)有更好的三次除颤成功率;一次除颤后有效节律恢复率、自主循环的恢复率、24小时存活率、出院存活率无差别。

　　3 讨 论

　　至今为止缺乏更多的双/单相波电击除颤治疗院前室颤的临床试验及循证医学证据支持。2005年AHA在其《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中也叙述“还不清楚那种除颤波型能产生更好的即时、短期效应、远期效应”。这正是本研究立题的原因，即希望研究结果能对临床实践有更好的指导[10]。

　　双相波与单相波的除颤机制及相关基础研究通常选择猪作为实验对象，目前研究结果显示双相波有更好的除颤效果。但较之临床观察到的除颤成功率，动物试验观察到的结果明显更低。这种差异可能是因为猪和人的胸腔结构不一样，或其他变量不同。所以，动物实验的这些问题限制了其结果的外推性。人体电生理实验在动物实验基础上前进了一大步。它是利用植入式心脏除颤器测定其除颤阈值的机会，用电诱导室颤，然后分别用双相波或单相波进行除颤，比较其效果，几乎所有的实验结果均显示双相波有更好的除颤效果。并且Faddy SC等对电生理实验RCT文献进行系统评价，结果表明，在同等除颤能量水平下，双相波一次除颤成功率好于单相波;而较低能量水平的双相波与200J能量水平的单相波同样比较该指标,结果无显著差异[11]。前者与本系统评价结论一致。但是其室颤发生距开始除颤的时间极短，而院前发生的室颤是无法达到这种理想化的状态。因而，以上结论是否可以推及临床，还需要更多的临床试验证实。临床上，复苏成功的意义不仅是除颤的成功率，更重要的是恢复自主节律及自主循环。而自主循环的恢复除了受除颤成功率的高低的影响，还与其它因素(如胸外心脏按压)有关。所以自主循环的恢复、存活，入、出院率在临床上的意义较之单次或三次除颤成功率更大。并且值得注意的是除颤成功的定义中，究竟是否应将窦性停搏排除在成功除颤的定义之外，目前仍有分歧。正因如此，本文特将除颤成功并恢复自主节律的数据提取出来单独分析。我们认为这一数据的结果与自主循环恢复、存活入、出院率相关性更高。

　　随机是保证组间可比性、减少选择偏倚，使未知混杂因素均匀分布的关键措施。本文纳入的5篇文献中，Morrison LJ明确提出采用计算机产生随机数字进行分组。有4篇文献的研究者都提到，每天将要使用的单/双相波除颤器随机分组到警车、消防车或急救车上[5-8]。由于急救反应的紧急性，大多数研究者都不采用传统的将纳入患者进行随机分组的方法，而是提前把要使用的除颤器进行随机分组。例如设计者将不同波形的除颤器贴上标签随机分配到警车、消防车或急救车上并定时轮换，这种方法在实际效果上可能产生基于病人的随机分组效果。但是，是否采用随机数字表或计算机随机产生数字序列用于分组，在文章中未明确交待，这是多数实验在设计上存在的普遍问题。这也是以后的研究设计在这方面应注意的问题。Van Alem P[5]和Kudenchuk PJ[6]文章均明确交待随机方法，采用基于不同波形AED的随机分组。盲法设计针对实施除颤的抢救者及结果评测师或统计师(双盲)。其中，Kudenchuk PJ文章还采用了分配隐藏，避免了选择性偏倚。但由于都未明确交代是否采用随机数字表或计算机随机序列分组，且也未采用意向性分析，所以质量评级均为C级。Schneider T[8]也采用了基于不同波形的AED的随机分组，但未设盲，未作分配隐藏，质量评级为C级。但该篇文章未设盲的原因在于，作者认为研究选用的除颤器在外型、语音提示、使用界面上的不同已被急救者熟知并容易区分，设盲意义不大。Morrison LJ文章采用计算机随机数字表确定随机分组，对统计师及实施除颤的急救者设盲，并且分配隐藏完善，交代了试验组和对照组各有1例失访，失访比例<10%，无意向性分析。所以质量评级为B级。值得今后实验效仿。

　　受纳入合格文献数量影响(参与一个Meta分析的文章只有2～3篇)，此系统评价的结论有待更多的RCT文献的Meta分析进一步证实。

　　纳入研究的局限性：在纳入研究的分析中，除了考虑除颤波形对结果的影响，还必须考虑除颤能量的影响。本研究中，1篇纳入文献采用BTE(150J-150J-150J)对MDS(200J-200J-360J)的能量方案[7];而另2篇文章采用BTE(200J-200J-360J)对MDS(200J-200J-360J)的方案[5,6]。可能在这方面存在异质性，影响Meta分析结果。但因实验的地点及采用的机型及能量设定不同，这种异质性很难完全避免。并且首次除颤的能量BTE仍在150～200J范围内，根据以前的临床研究，对第一次除颤成功率影响不大。故我们仍然将这3篇文章纳入一个Meta分析。有2篇文章属同一研究结果，故仅1篇纳入Meta分析[7,8]。

　　因此，以后研究应在提高方法学质量的基础上，应采用一致的能量输出水平;并明确除颤成功的定义;采用一致的标准得出结果。这样各个研究合并效应的分析更为可靠，更具有临床指导意义。

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