踝足矫形器提高痉挛型脑性瘫痪患儿运动功能的研究

　　作者：吕智海，　张震，　李莹莹，　时人杰，　张士领，　范艳萍，　栾天明 作者单位：154003 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院脑瘫康复科(吕智海，张震，时人杰，张士领，范艳萍，栾天明);佳木斯大学儿童神经康复实验室(吕智海，李莹莹，时人杰，张士领，范艳萍，栾天明)

　　【摘要】 目的　观察踝足矫形器治疗痉挛型脑瘫患儿的疗效。方法　痉挛型脑瘫患儿分为观察组和对照组各20例，两组均进行常规康复训练，观察组加踝足矫形器治疗动静态尖足。治疗1个疗程(3个月)后采用改良Ashworth量表进行小腿三头肌肌张力和采用粗大运动功能评定量表(GMFM)进行粗大运动功能评估。结果　两组患儿治疗后观察组小腿三头肌肌张力与对照组比较显著下降，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后观察组GMFM得分与对照组比较显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)。结论　踝足矫形器可降低痉挛型脑瘫患儿小腿三头肌肌张力，能提高粗大运动能力。

　　【关键词】 脑性瘫痪;　踝足矫形器;　肌张力;　外治法;　儿童

　　【Abstract】　Objective　To observe the therapeutic effect of ankle-foot orthoses(AFO) on the children with spastic cerebral palsy(CP).Methods　The children with spastic CP were divided into observation group(n=20) and control group(n=20).Both the two groups were trained with Traditional rehabilitation training，and the observation group was added with AFO to treat static and dynamic tiptoe.After one course of treatment(3 months) the crus triceps muscular tone was evaluated via the modified Ashworth Rating Scale(MAS)，and the gross motor function via Gross Motor Function Measurement(GMFM).Results　The crus triceps muscular tone in the observation group was much lower than that in the control group(P<0.05)，and the scores of GMFM in the observation group were much higher than those in the control group(P<0.01) after treatment.Conclusions　AFO can decrease the crus triceps muscular tone of the children with spastic CP and improve the gross motor function.

　　【Key words】　Cerebral palsy;　Ankle-foot orthoses;　Muscular tone;　External treatment;　Child

　　脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿中约有60%～70%为痉挛型脑瘫，患儿下肢功能障碍主要表现为伸肌肌张力增高、尖足，进而代偿出现膝关节过伸展、髋关节屈曲等异常姿势和运动控制障碍，阻碍患儿粗大运动发育，严重影响脑瘫患儿日常生活活动能力的发育[1]。步行支撑相等闭链运动中远端关节踝关节对姿势的影响最大，因此痉挛型脑瘫的步行准备训练、步行训练都应先纠正踝足部的异常对线并保持稳定。本研究旨在应用踝足矫形器辅助治疗痉挛型脑瘫，观察其对运动功能的疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　200905/201012佳木斯大学附属第三医院收治住院的痉挛型双瘫脑瘫患儿40例，按入院单双号分为观察组和对照组各20例。观察组中男12例，女8例;年龄1.5～4.5岁，平均(3.1±1.2)岁;粗大运动功能评定量表(gross motor function measure，GMFM)[2]评分(42.7±4.6)分。对照组中男14例，女6例;年龄1.5～4.5岁，平均(3.3±1.1)岁;GMFM评分(43.2±4.3)分。两组患儿在性别、年龄、GMFM评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　诊断标准

　　脑瘫诊断和分型符合2006年长沙第2届全国儿童康复学术会议上制定的小儿脑瘫定义、诊断条件及分型[1]。

　　1.3　纳入标准

　　(1)符合小儿脑瘫的诊断标准;(2)患儿裸足能够站立10 s以上;(3)存在静态或动态足跖屈(尖足);(4)家属知情同意。

　　1.4　排除标准

　　(1)小腿三头肌群挛缩畸形;(2)关节发育不良及骨折等骨科疾患;(3)不能坚持治疗或疗程内连续休息15 d以上。

　　1.5　治疗方法

　　两组均选用常规康复训练，以运动疗法、作业疗法、言语疗法为主[3]。两组连续治疗1个疗程(3个月)。观察组同时采用由本院矫形器制作部提供的低温热塑板材制作的踝足矫形器，治疗痉挛型脑瘫动静态尖足;每日站立位训练、步态准备训练必须穿踝足矫形器进行，每日至少穿戴6 h。

　　1.6　观察指标

　　改良Ashworth量表[4]评定小腿三头肌肌张力，GMFM[2]D能区(站立位)和E能区(行走与跑跳)评定粗大运动功能，分别于治疗前和治疗后3个月进行评定。

　　1.7　肌张力疗效判定标准

　　(1)显效：单侧或双侧肢体肌张力降低2个级别以上(包括2个级别);(2)有效：单侧或双侧肢体肌张力降低1个级别;(3)无效：肌张力增加或治疗前后无变化[5]。

　　1.8　统计学方法

　　采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以x-±s表示，组间比较行t检验，等级资料行Mann-Whitney U秩和检验。

　　2　结果

　　2.1　两组患儿Ashworth痉挛分级比较

　　见表1。表1　两组患儿Ashworth痉挛分级比较表1结果表明，观察组患儿治疗效果明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2　两组患儿治疗前后GMFM评分比较

　　见表2。表2　两组患儿治疗前后GMFM评分比较表2结果表明，治疗前两组儿童GMFM评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组儿童粗大运动功能均有显著性改善，且观察组较对照组改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3　讨论

　　踝足矫形器是临床上设计的减小步态偏移和改善步态的一种装置，通常用来提供步行支撑相时踝关节的稳定性，易化摆动相时患腿的廓清，促进足跟着地期的出现。临床上广泛使用的踝足矫形器常规角度为90°，即踝关节功能位。踝足矫形器作为康复治疗的重要辅助器具，能够提高患者踝关节的控制能力，增强踝关节的稳定性，矫正足内外翻等异常步态，提高行走能力和日常生活活动能力[6]。本研究发现踝足矫形器可以在不同体位下有效的牵拉小腿三头肌，限制足跖屈位，踝足矫形器结合脑瘫综合康复可以有效降低痉挛型双瘫脑瘫患儿小腿三头肌肌张力，并且观察组患儿治疗的总有效达到100%，效果明显好于对照组。

　　踝足是人体承重的最大支撑部位，尤其是步行支撑相时踝足是否稳定对其他关节影响最大。保持踝足的稳定性，维持其生物力学特征是步行的关键[7]。踝足矫形器能够稳定踝足部，纠正下肢各关节异常对线，为下肢肌力训练、平衡训练、体位转换训练、步行训练等运动功能训练奠定了坚实基础。本研究根据痉挛型双瘫脑瘫患儿的运动发育特点采用了GMFM中的D能区和E能区作为疗效评价的一个指标，研究发现通过踝足矫形器结合脑瘫综合康复两组患儿的粗大运动功能都有不同程度的提高，但是观察组要好于对照组。

　　脑瘫患儿需要在抗重力情况下完成日常生活活动能力必要的粗大运动，因此抗重力肌肌力训练是脑瘫患儿综合康复的一个重要科目，踝足矫形器在维持正常体位下有助于抗重力肌肌力训练。使用踝足矫形器必须具备一定的站立条件，在此体位下才能有效的牵拉小腿三头肌、保持下肢各关节正常对位对线，本研究在纳入标准中已经明确要求。站立位及步行训练等抗重力体位都有助于抗重力肌肌力训练，但是过早地进行脑瘫患儿站立及步行能力训练可能会产生异常姿势，加重痉挛，膝、髋关节代偿产生过伸展或屈曲。在粗大运动发育到了一定水平，具备一定站立能力，例如出现抓站、短暂站等关键点，而且能够纠正踝、膝、髋对线的情况下才能做站立及步行能力训练。特殊情况下不具备站立训练条件，但是年龄超过2周岁应考虑进行站立位训练，否则抗重力肌肌力训练和提高粗大运动功能都会很困难。低温热塑板材具有成型条件低、抗牵拉、记忆性的优点[8]，踝足矫形器制作简便、效果好、经济实用，患儿和家长易于接受，是脑瘫康复治疗的理想康复辅助器具，利于推广。

　　【参考文献】

　　[1]　中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007,29(5)：309.

　　[2]　史惟，陈冬冬.粗大运动功能测试量表在脑性瘫痪中的应用研究进展[J].中华儿科杂志，2006,44(7)：550552.

　　[3]　李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：107,382.

　　[4]　郭铁成，卫小梅，陈小红.改良Ashworth量表用于痉挛评定的信度研究[J].中国康复医学杂志，2008,23(10)：906909.

　　[5]　王跑球，汤孟平，张惠佳，等.中药蒸汽浴配合功能训练降低痉挛型脑瘫患儿肌张力疗效观察[J].实用预防医学，2007,14(3)：857858.

　　[6]　吕智海，李晓捷，王立苹.脑性瘫痪的矫形器治疗进展[J].中国伤残医学，2008,16(6)：132134.

　　[7]　方新.为痉挛型脑瘫患儿设计的功能性踝足矫形器[J].中国康复，2003,18(4)：209.

　　[8]　吕智海，李晓捷，王立苹，等.腕手矫形器提高脑性瘫痪痉挛型偏瘫患儿上肢功能疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2010,2(2)：188189.