川崎病早期诊断的研究进展

　　作者：冯卫文，林娜 作者单位：1.广西防城港市防城区妇幼保健院儿科， 广西防城港 538021;2.右江民族医学院附属医院儿科，广西百色 533000

　　【关键词】 川崎病;早期诊断;临床表现;实验室检查;超声心动图;双源CT

　　川崎病(kawasaki disease，KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因未明的以全身血管炎为主要病理改变的疾病，1967年由日本学者川崎富作首先报道，故称为“川崎病”，其心血管系统并发症日益受到重视。本病好发于5岁以下的儿童，发病率逐年增加，如未经治疗约有15%～25%的患儿出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，导致缺血性心脏病、心肌梗死及猝死等，在美国川崎病已经超越风湿热成为儿童期获得性心脏病的首要原因[1]，严重影响小儿的健康及生活质量。其诊断既往根据1984年日本KD研究委员会修订的诊断标准，近年由于不典型病例的增多，现全球已广泛采用美国心脏病协会(AHA)制定的标准，而把部分实验室检查指标作为重要的参考，但由于本病诊断缺乏特异指标及确定的检测手段，早期表现往往达不到以上所制定的诊断标准，从而使早期诊断和不典型病例的确诊存在较大的困难，使对冠状动脉病变的防治延误。加之不典型KD的报道近年来达10%～20%，其冠脉病变发生率与典型病例无差异[2]，故总结与探讨KD具有早期诊断价值的临床和实验室特点有重要意义。现就近年来有关KD早期诊断的研究进展作一简述。

　　一、临床表现

　　川崎病的早期诊断主要依据临床症状和体征，其主要临床特征有持续发热、球结膜充血、唇及口腔病变、手足症状、皮肤表现及颈淋巴结肿大。KD最常见的早期表现是川崎病面容(眼球结膜充血、口腔黏膜改变、唇红干裂)，具有一定的特征性，对早期诊断有一定价值。早期62.8%患儿出现肛周潮红脱皮，43.6%出现卡介苗接种瘢痕周围红晕、肿胀(卡瘢红)，至目前卡瘢反应尚未见于其他发热性疾病，对KD的早期诊断特异性高，可作为早期诊断重要参考指标之一[3]。

　　二、实验室检查

　　1.血常规 病程早期血白细胞总数(WBC)、中性粒细胞(N)、血小板(PLT)变化：WBC多为(20～30)×109/L， N占80%～90%; 麦智广等[4]报道61例KD患者，发病至入院平均7.03 d，PLT均值达370.5×109/L，并随病程的延长呈上升趋势，一旦出现这些变化，可提示早期诊断。彭明霞等[5]研究结果表明，KD急性期PLT、PLT平均容积(MPV)明显高于恢复期和对照组(P<0.05)，PLT代谢产物TXB2、6KPGF1α的含量亦明显高于恢复期和对照组(P<0.05)。欧阳浩泽等[6]研究发现，KD患儿PLT的升高，以第2、3周为最高，第4周开始下降;MPV、血小板分布宽度(PDW)于第1周最大，其后迅速变小，KD急性期与恢复期PLT、MPV、PDW均有显著差异，提示KD随着病情好转及血管的修复，PLT、MPV、PDW 逐渐恢复到正常水平;冠状动脉改变的患儿急性期MPV及最高PLT较无冠状动脉改变者明显增高，急性期血小板活化状态显著高于恢复期。Nigrovic[7]的研究亦表明PLT显著升高可以预测KD的发病情况。以上研究结果提示KD患儿急性期血小板及代谢产物增多，对血栓、动脉瘤的形成及冠状动脉的损害起重要作用。

　　2.C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)

　　血清CRP含量在KD早期明显增加，在其诊疗中具有一定临床指导意义，广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，在明确诊断时50%以上的病例CRP增高。CRP明显增高及ESR显著增快则反映血管炎症较严重，易形成冠状动脉损害(CAL)，而KD预后主要取决于是否有冠状动脉并发症及其严重程度。KD由于全身广泛的血管炎为主的病理改变，可产生大量炎性介质和免疫球蛋白，二者均可导致KD患儿的ESR显著增快，其ESR峰值可作为预测冠状动脉病变的重要指标之一，ESR峰值与冠状动脉病变的发生率呈正比。有报道[8]运用受试者工作特征(ROC)曲线分析T细胞亚群、PLT、ESR 和CRP 在KD早期诊断中的价值，显示T细胞亚群在KD早期的变化不明显，其诊断可靠性较低;而PLT、ESR和CRP分别在333.6×109/L、15.0 mm/h、14.5 mg/L时具有较好的诊断意义，ROC曲线下面积(AUC)分别为71.2%、89.1%、70.2%，能作为KD早期诊断的观察指标。

　　3.脑钠肽(BNP) 和NTproBNP BNP为一种心脏内分泌激素，主要由心室合成和分泌。BNP和NTproBNP均来自于BNP前体，在释放入血液前被水解酶分解成2个片段，其中N端的76个氨基酸残基即为NTproBNP。近来有研究[9]认为KD患儿急性期血浆BNP和NTproBNP水平显著升高，可协助诊断KD。NTproBNP相对于BNP能更好的协助诊断KD，尤其是对于不完全KD早期诊断更具有意义[10]。

　　三、超声心动图

　　迄今，在判断冠状动脉有无损害的检查方法中，按其敏感性依次为冠状动脉造影、超声心动图及心电图检查。冠脉造影法是评价KD患者冠脉内皮功能的金标准[11]，但由于冠状动脉造影为创伤性的检查方法，而KD患者又多是婴幼儿，故该方法难以在临床上广泛应用。超声心动图检查是目前较为理想的无创性的检查方法，可发现冠状动脉损害的早期病理变化即血管壁显著水肿[12]，由于管壁水肿，导致管腔内径相对窄小，部分超声检查可无冠脉扩张，仅表现为管壁增厚或回声异常，因此在病程早期，尽管未出现冠脉扩张，但管壁厚度及回声异常常提示冠脉损害，可作为早期诊断的依据[13]。有报道[14]冠脉损害最早在第4天出现，大部分在病程10天内出现。李传红等[15]报道，40例非典型KD病的患者，冠脉扩张和内膜改变最早在发病后5天超声心动图可作出明确诊断，26天之内共检出其中冠脉病变18例，占所有检出病例的95%，表明超声心动图可在亚急性期(28天以内)对非典型KD并发的冠状动脉病变做出准确判断。所以对于怀疑KD的患儿及时做心脏彩超检查有助于早期诊断。KD冠脉病变是KD诊断的核心问题，亦是不典型KD的重要诊断依据。应早期动态进行超声心动图追踪检查，以减少漏诊和误诊不典型KD。

　　四、心电图检查

　　超声检查仅能发现左、右冠状动脉近端病变，但不能显示其远端病变，因而心电图检查可弥补其不足。甄宇峰等[16]报道在川崎病发病早期，患儿多伴有心电图异常改变，主要表现为非特异性STT改变、QRS低电压、右束支传导阻滞、QT间期延长、室性期前收缩、房室传导阻滞等。这是因为川崎病往往出现心包炎、心肌炎、心内膜炎及传导异常，从而出现不同的心电图改变。心电图异常可间接反映CAL，但单纯近心端冠状动脉扩张或动脉瘤形成并不影响冠状血流量，无法解释心电图异常，而远端小血管狭窄或闭塞导致心肌缺血可能才是心电图异常原因。由于有冠状动脉远端病变者往往多伴近端病变。如早期出现心电图异常，可能合并冠状动脉近端病变。胡景伟等[17]研究发现，CAL组与冠脉正常(NCAL)组异常ECG检出率并没有差异，认为心电图在诊断KD并发CAL中的参考价值有限。鲁其乐等[18]报道冠状动脉损伤组和非损伤组KD患儿急性期的QT间期离散度(QTd)值(53.23±15.07，31.41±16.46)比非KD对照组均显著延长;且KD冠状动脉损伤同急性期QTd值呈正相关(r=0.551，P<0.05)，急性期KD患儿冠状动脉损伤组QTd值延长较非损伤组显著，说明急性期KD患儿冠脉损伤组和非损伤组心肌缺血程度存在一定的差异，损伤组心肌缺血程度比非损伤组严重，对KD早期诊断和判断是否存在冠脉病变有重要意义。Ghelani等[19]也发现印度KD患儿中QTd值显著延长。虽然心电图对诊断冠状动脉损害缺乏特异性，但由于KD有冠状动脉损害者心电图改变早也较明显，因此临床应给予足够重视。

　　五、双源CT(DSCT)

　　冠状动脉病变可发生在冠状动脉开口处，也可见于远端如前降支、回旋支，但远端由于被肺所遮挡，超声心动图较难发现其病变，且对于动脉狭窄的检出不敏感，容易漏诊。DSCT是CT发展过程中出现的一项最新技术，作为无创检查已经受到关注，具有很高的分辨率，通过三维重塑处理后，图像与心血管造影图像很相似。郁怡等[20]研究超声心动图与DSCT对10例KD患儿的检查结果发现，超声心动图显示所有患儿共有21个冠状动脉瘤形成，DSCT共观察到29个冠状动脉瘤，其中8个较小的位于中远段的冠状动脉瘤超声心动图未能发现。Chao等[21]研究报道他们同时用超声心动图与DSCT检查12例典型的KD患儿和4例不完全性KD患儿，结果显示：典型组中，共有7例两种方法未检出存在冠状动脉病变，有4例同时被检出存在冠状动脉病变，另外1例DSCT检出存在冠状动脉病变，而超声心动图未能检出;不完全性组中，有3例同时被检出存在冠脉病变，1例患儿DSCT显示在冠状动脉中远段存在冠状动脉瘤，超声心动图亦不能检出。DSCT与超声心动图检出结果符合率较高，且DSCT比超声心动图检查敏感度高，精确，具有诊断价值，可作为早期诊断的一种辅助检查，与超声心动图互补。DSCT同时存在X线辐射的问题，在设定扫描参数时需要注意患儿的年龄、体质量、胸围、腹围和扫描范围等，尽可能减少不必要的X线辐射。

　　综上所述，目前KD的诊断尚未有特异性指标，可根据各种临床表现与早期阳性率较高的实验室指标相结合，提出在发热的基础上出现以下情况可作为早期诊断KD的依据：①KD特征性面容;②患儿在≤3 d内出现的肛门、阴囊皮肤潮红、糜烂;③≤3 d出现卡介苗接种处发红、硬结;④白细胞、PLT升高、血沉增快、C反应蛋白升高;⑤高度怀疑本病时，及早行心脏超声检查，或心电图和CT三维重塑检查等，以期提高早期诊断，减少误诊，达到早期治疗、减少冠状动脉病变等严重并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al. Diagnosis，treatment，and longterm management of Kawasaki disease: a statement forhealth professionals from the committee on rheumatic fever，endocarditis，and kawasaki disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association[J].Pediatrics，2004，114 (6):1708-1733.

　　[2]刘丽君，郝淑青，刘 玲,等.川崎病早期诊断探讨[J].河北医药，2005，27(11):841.

　　[3]于永慧，庄建新，汪 翼,等.川崎病78 例临床特点分析[J].中国实用儿科杂志，2002，17 (4):368-369.

　　[4]麦智广，梁少霞，古汉礼.川崎病早期诊断探讨[J].临床儿科杂志，2002，20 (6):680-681.

　　[5]彭明霞，盛秀珍，陈继源.川崎病患者血小板数和平均体积及其代谢产物的改变[J].上海第二医科大学学报，2004,24(6):460-462.

　　[6]欧阳浩泽，吴福宏，孙 祥.川崎病患儿血小板参数及血红蛋白变化及其临床意义[J].实验与检验医学，2008, 26(6):665-666.

　　[7]Nigrovic LE，Nigrovic PA，Harper MB，et al.Extreme Thrombocytosis Predicts Kawasaki Disease in Infants[J].Clin Pediatr，2006，45(6):446-452.

　　[8]黄家禹,宋秀宇,洪 强,等.ROC曲线评价T细胞亚群、PLT、ESR和CRP在川崎病早期诊断中的应用[J].检验医学与临床，2009，6(21)：1813-1815.

　　[9]陈书琴，陈 桃，杜 鹃.氨基末端脑钠肽检测评价川崎病患儿心脏损害的临床价值[J].实用医学杂志，2010，26(3)：396-398.

　　[10]Dahdah N，Siles A， Fournier A， et al. Natriuretic Peptide as an Adjunctive Diagnostic Test in the Acute Phase of Kawasaki Disease[J].Pediatr Cardiol，2009，30(6):810-817.

　　[11]Gong F，Shiraishi H，M omoi M Y，et a1.Follow up of eoronary artery lesions caused by Kawasaki disease and the value of coronary angography[J].Chin Medic J，2002，115(5):681-684.

　　[12]陈萌，张宏文.川崎病病理和治疗的研究进展[J].国外医学妇幼保健分册，2005，16 (1):34-36.

　　[13]梁海南，吴本清.非典型川崎病的早期诊断[J].广东医学，2002，23(6):663-664.

　　[14]秦玉生，庞英华，常秀芹,等.川崎病早期诊断初探[J].中国医药导报，2008，5(16):42，46.

　　[15]李传红，靳 奕.超声心动图对非典型川崎病早期诊断的作用[J].第四军医大学学报，2007,28(23)：2177.

　　[16]甄宇峰，沈娜君，范毅敏.心电图检查对川崎病早期诊断的意义[J].现代医学仪器与应用，2005，17(4):60-61.

　　[17]胡景伟,杨 凌,郑承宁,等.川崎病并发冠状动脉病变的临床特点[J].中国当代儿科杂志，2010，12(3)：228-230.

　　[18]鲁其乐，胡 芳.急性期QT间期离散度在川崎病冠状动脉损伤中的临床意义[J].皖南医学院学报，2009,28(2)：124-125.

　　[19]Ghelani SJ，Singh S，Manojkumar R.QT interval dispersion in North Indian children with Kawasaki disease without overt coronary artery abnormalities[J].Rheumatol Int，2009 Dec 13.[Epub ahead of print].

　　[20]郁 怡，孙 锟，王荣发,等. 超声心动图和双源CT诊断川崎病冠状动脉瘤的初步对比研究[J].中国超声医学杂志，2010，26(1)：80-83.

　　[21]CHAO Baoting，WANG Ximing，WU Lebin， et al.Diagnostic value of dualsource CT in Kawasaki disease[J].Chin Med J，2010，123(6):670-674.