以关节疼痛为首发表现的小儿急性白血病23例临床分析
发表时间：2012-03-31 浏览次数：455次
作者：刘爱琳 李利 作者单位：650032 昆明，云南省第一人民医院儿科
【关键词】 关节疼痛 首发表现 小儿 急性白血病 临床分析
急性白血病特别是急性淋巴细胞白血病是小儿最常见的恶性肿瘤之一，临床主要以发热、感染、出血、贫血和白血病细胞浸润等症状、体征为常见表现，但部分患儿可以合并骨、关节及肌肉疼痛，发病早期症状多不典型，特别是那些以关节疼痛为首发症状而血常规正常的患儿，临床上较易误诊[1]。本文总结分析了23例以关节疼痛为首发表现的急性白血病患儿的临床特征，并结合文献进行复习，以期再次引起临床医师的重视，减少误诊误治的可能。
一、资料与方法
1. 一般资料：云南省第一人民医院2000年1月至2009年6月收治的小儿急性白血病共127例，其中23例(18.11%)以关节疼痛为首发症状，其中男13例，女10例，年龄2～8岁，平均4.2岁。23例中22例(95.65%)为急性淋巴细胞白血病(L1型10例、L2型8例、L3型4例),1例(4.35%)为急性非淋巴细胞白血病(M3)。
2. 方法：分析其临床表现、实验室检查及诊断情况。白血病细胞形态学诊断及分型均按血液病诊断及疗效标准[2]。
二、结果
1. 诊断情况：23例患者误诊20例，误诊率86.96%。20例误诊的患儿均为急性淋巴细胞白血病，其中误诊为风湿性关节炎9例(45%)，幼年类风湿关节炎8例(40%)，化脓性关节炎2例(10%)，神经肌肉病1例(5%)。从起病到最终确诊白血病的时间为1～7个月，平均2.6个月。
2.临床表现：所有患儿均有关节疼痛，主要为骨、关节疼痛，多累及大关节，以膝关节最多见，少数有踝关节和肘关节受累，个别表现为指/趾关节受累。关节疼痛多表现为单纯性痛，少部分可有局部肿胀，但多无红、热表现，个别患儿可有关节活动受限如行走困难、跛行。关节疼痛性质多为锥刺样剧痛，也可以为隐痛。关节疼痛多累及2个关节以上，且具有游走性痛的特征，可自行缓解或间歇发作。
除了关节疼痛，部分患儿尚伴有其他症状。65.22%(15/23)患儿有发热，主要为不规则热;30.43%(7/23)患儿有肌肉疼痛;21.74%(5/23)患儿有皮肤黏膜出血;47.83%(11/23)患儿有浅表淋巴结肿大;52.17%(12/23)患儿有肝脾轻至中度肿大。
3. 实验室及器械检查：发病初所有患儿均进行了外周血常规检查，其中白细胞总数及分类均正常，60.87%(14/23)患儿C反应蛋白(CRP)升高，34.78%(8/23)患儿血红蛋白降低，26.09%(6/23)患儿血小板减少。其中20例患儿进行了血沉(ESR)检查，70.00%(14/20)增快;19例患儿进行了抗链球菌溶血素O(ASO)检查，36.84%(7/19)升高;16例患儿进行了类风湿因子(RF)检查，12.50%(2/16)阳性;15例患儿进行了X线检查，40.00%(6/15)见骨质破坏和骨膜反应。
三、讨论
急性白血病是小儿常见的恶性肿瘤，常合并骨、关节和肌肉疼痛，发病早期症状多不典型，极易误诊。小儿白血病时骨、关节痛的可能原因有：小儿骨髓多为红骨髓，易被白血病细胞侵犯，骨髓腔内的白血病细胞大量增生致骨髓腔压力增高;骨皮质破坏，骨膜下出血或骨膜反应;关节腔受白血病细胞浸润破坏等[3-4]。
本研究显示，在176例小儿急性白血病中，23例(18%)以关节疼痛为首发症状，主要为骨、关节疼痛，多累及膝、踝、肘等大关节，表现为单纯性局部剧痛，可呈游走性，与文献报道相似[3,5]。除了关节症状，部分患儿可伴有发热、贫血、皮肤黏膜出血、浅表淋巴肿大和肝脾肿大。实验室检查可见CRP升高、ESR增快。以关节疼痛为首发症状的小儿白血病患儿，误诊率较高(80%以上)，多被误诊为风湿性关节炎和幼年类风湿关节炎(80%以上)，与文献报道相似[4-6]。误诊的原因有以下几点：(1)发病早期血常规白细胞计数多正常，忽略了外周血细胞形态分析，没有发现原幼稚细胞;(2)部分患儿因为病初发热使用糖皮质激素治疗，而已知白血病淋巴细胞表面含有大量糖皮质激素受体，急性淋巴细胞白血病对肾上腺皮质激素很敏感，肾上腺皮质激素可通过细胞表面糖皮质激素受体使恶变的淋巴细胞固缩或溶解，从而使病情部分缓解，关节疼痛减轻，外周血原幼稚细胞消失，使诊断更加困难;(3)部分患儿伴有发热、贫血、浅表淋巴结和肝脾肿大、CRP升高、ESR增快等，考虑为自身免疫性疾病，且激素治疗有效，没有及时进行外周血细胞和骨髓细胞形态学检查。
急性白血病多表现为非创伤性关节疼痛，但如果近期损伤后疼痛持续难以缓解也应该注意有无白血病可能[7]。另外，有研究报道，在白血病骨、关节病变X线检查可以有溶骨性病变、骨质减少、骨膜反应、硬化性病变等[8-9]。本研究也证实在15例进行了X线检查的患儿，40.00%(6/15)可见骨质破坏和骨膜反应。
总之，早期诊断对于急性白血病的治疗、转归及预后具有重要的意义。对于与客观体征不符的剧烈关节疼痛，伴有发热、出血或皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血或血小板减少者，应该想到白血病的可能性，及时进行外周血细胞形态学和骨髓细胞形态学检查，以避免临床误诊误治。
【参考文献】
[1] 曾巧慧，方建培，翁文骏，等.关节疼痛在小儿急性白血病的特点附29例临床分析.中国小儿血液，1999,4(6)：254-256.
[2] 张之楠.血液病诊断及疗效标准.2版.北京：科学出版社，1998：1681.
[3] 吴长根，马伴吟.儿童急性白血病的骨关节问题.中华儿科杂志，1990,11(6)：317.
[4] 郑敏，罗建明.儿童急性白血病误诊126 例分析.中国误诊学杂志，2005,5(12)：2298.
[5] 郑漪，郑传经，梁丽俊，等.早期急性白血病与类风湿性关节炎的鉴别诊断探讨.中国小儿血液，1998,3(2)：65-67.
[6] 姜铭.儿童急性淋巴细胞白血病特殊的前期表现.中国当代儿科杂志，2003,5(2)：161-162.
[7] Dewar C， Morriss H.Acute myelogenous leukaemia presenting with mid-foot pain after an inversion injury.Emerg Med J,2001,18(2)：143-144. 11300195
[8] Bowen RJ，Andrisani D，Miller K.Extremity pain in a child：a case report of leukemia.Del Med J,1999,71(7)：293-296. 10457665
[9] Kobayashi D， Satsuma S， Kamegaya M，et al.Musculoskeletal conditions of acute leukemia and malignant lymphoma in children.J Pediatr Orthop B,2005,14(3)：156-161. 15812284
