腹腔镜在小儿外科的应用及进展

　　作者：张强业　张刚　李爱武 作者单位：250012　济南，山东大学齐鲁医院小儿外科(张强业、李爱武);山东省青州市人民医院胸外科(张刚)

　　【关键词】 腹腔镜 小儿 外科 应用及进展

　　腹腔镜技术作为一种微创的手术方式，它的出现是外科手术学的重大进步。小儿腹腔镜外科的应用起步于20世纪70年代，其标志为Gans等[1]应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育异常。1990年Gtz等[2]首次报道了经腹腔镜行小儿阑尾切除术，1992年Gilchrist等[3]将其应用到疝囊高位结扎术以及其他手术，从此小儿腹腔镜在世界各地被广泛应用。

　　一、腹腔镜在小儿外科的应用现状

　　(一)腹腔镜在小儿普外科的应用：自1990 年美国Kit 第一个将腹腔镜手术应用于婴幼儿幽门环肌切开术[4]，经历约20年时间，其目前已广泛地应用于小儿外科，有些学者报道手术种类多达20余种[5]。目前越来越多的小儿外科疾病可以通过腹腔镜手术来实现。有报道认为腹部外科约70%的手术可以通过腹腔镜手术来实现[6]，其中较有代表性的是先天性巨结肠根治术、阑尾切除术、疝囊高位结扎术，此外随着术者技术进步，像胆总管囊肿切除、胆肠吻合、脾切除等原先只能开腹做的手术，也可以通过腹腔镜来实现。

　　1. 阑尾切除术：腹腔镜下阑尾切除开始仅适用于急性单纯性阑尾炎，对于化脓性及坏疽性阑尾炎曾为相对禁忌证，但随着经验的积累，发现化脓性及坏疽性阑尾炎更适用于腔镜手术，其腔镜下视野清楚，可观察范围较开放手术范围大，可以将盆腔及肝下脓液彻底吸净，肠间脓肿及肠黏连发生率低，患儿术后恢复较快，与开放手术比较，其患儿手术刀口受污染机会少，刀口愈合快[7]。

　　2. 疝囊高位结扎：腹腔镜操作时，疝环口容易寻找，精索血管及输精管显示清晰，手术时可避免损伤精索及输精管，同时结扎的位置较开腹手术高，患儿术后复发可能性小，同时可探查对侧疝环口关闭情况，如未关闭，可行对侧手术，避免患儿再次手术[8]。

　　3. 先天性巨结肠根治术：先天性巨结肠是小儿外科的常见病，目前治疗多倾向于一期手术完成，从而避免结肠造瘘所带来的并发症。传统开腹手术创伤大;腹腔镜辅助的经肛门拖出Soave手术创伤小，能更好地分辨肠管状况，使拖出的肠管无张力下拉，有利于吻合口的愈合，减少结肠回缩，术后康复快。适应证包括新生儿、婴幼儿的常见型、长段型巨结肠[9]，目前已经广为临床所用。

　　4. 胆总管囊肿：是小儿常见胆道系统疾病，目前手术是根治胆总管囊肿的惟一有效方法：传统的开腹手术，切口大，创伤大，术后发生肠黏连、吻合口狭窄等并发症的危险大。国内学者陆续有先天性胆总管囊肿切除肝肠Roux-Y吻合手术成功大宗病例的报道[10-11]，同传统手术比较，其具有诸多优点：视野清楚，能探及不易观察的肝门部;放大作用，可以清晰显示肝动脉、门静脉，避免损伤;对肠管扰动少，术后恢复快，黏连发生率低;腹腔镜手术可以发现开放手术不易发现的近端肝总管狭窄或远端蛋白栓等并加以处理。

　　5. 脾切除术：适用于一些血液系统疾病(如遗传性球形红细胞增多症等)以及其他原因所造成的脾功能亢进或者脾损伤。由于腹腔镜手术的特点和局限性，巨脾(长度超过20 cm，或者重量>1 kg)曾经是腹腔镜脾切除术的相对禁忌证，但是随着手术经验的积累和新器械的问世，腹腔镜也可用于巨脾切除术[12]。 国内外文献均有报道证实腹腔镜脾切除术安全、微创、有效[13]。腹腔镜技术还应用于胆囊切除及胆囊切开取石，探查原因不明的腹痛及黄疸，探查腹部肿瘤及活检，除此之外还可以利用腹腔镜进行食管裂孔疝的修补，所以目前大部分普外手术都可以通过腹腔镜技术实现，相信将来会有更多的小儿外科手术可以通过腹腔镜来实现。

　　(二)腹腔镜手术在小儿泌尿生殖外科的应用：泌尿生殖系统的解剖特点决定了腹腔镜治疗小儿泌尿及生殖系统疾病的优势，目前腹腔镜几乎可以解决小儿大部分泌尿及生殖系统疾患。

　　1. 隐睾及精索静脉曲张：腹腔镜更适用于术前触诊不能触及或者腹股沟手术不能找到的隐睾，尤其是位于腹腔内的睾丸，术者可以清楚地观察到睾丸及精索动静脉的情况，可提高手术的精确性，可以根据睾丸的位置及精索血管的长度决定采取Ⅰ期或者Ⅱ期睾丸固定术，避免精索过紧，损伤精索，同时较开放手术探查所造成的损伤小[14]。

　　2. 肾盂成形术：2001年Yeung等[15]报道过肾输尿管连接处梗阻经腹膜后间隙通路腹腔镜离断性肾盂输尿管成形术，此后经过技术进步及手术方式的变革，现在经腹膜腔入路行肾盂成形术的手术方式也已成熟，安全可靠，明显减少了术中、术后的并发症，手术成功率高[16]。

　　3. 在泌尿生殖系统方面：腹腔镜技术还可以应用于肾部分或者全部切除[17]，对于怀疑子宫、卵巢及输卵管有问题者，或者对于两性畸形患儿需要做性腺活检时，腹腔镜检查可替代开腹检查[18]。

　　二、腹腔镜在小儿外科的发展趋势

　　随着腹腔镜技术的进步及各种设备的更新升级，患者追求美观及微创效果，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)应运而生，并引起临床广泛的关注。

　　1. NOTES：通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口，将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕，术后疼痛更轻和更加美观的效果，是继传统腹腔镜手术开展后的又一次探索。

　　2004年Kalloo等[19]报道了经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验研究，从而第1 次提出了 NOTES 概念。2005 年 Jagannath等[20]和 Park等[21]分别报道了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验研究，证实了 NOTES 技术的可行性。但是经胃入路路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大，因此各国的研究者同时开展了经其他途径的内镜手术。Moyer等[22]报道了经猪阴道行 NOTES切除胆囊，Ryou等[23]报道了经猪的结肠的阑尾切除术，术中视野暴露清楚，操作更容易，切口更易闭合。其他手术如脾切除、小肠切除、肾切除、肾上腺切除、子宫切除及卵巢切除等的动物实验研究亦已开展[24-26]。

　　各种动物模型及手术入路的探索，证明了NOTES手术的可行性与安全性，逐渐在临床中得到一定的应用。2007年Marescaux等[27]完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术，这是第一次真正意义上的临床NOTES手术，随后更多的临床NOTES手术被报道出来，2008年Palanivelu等[28]首次报道经阴道阑尾切除术。2008年Ramos等[29]报道了临床首例经阴道NOTES袖套胃切除术。

　　经过大量的动物实验以及不断开展的临床试验的验证，NOTES在技术上被认为较普通内镜和腹腔镜更加安全有效，同时此项技术在操作过程中创伤小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重复操作监测腹腔内转移癌种植等患者中实施，但是鉴于目前NOTES作为一种新兴技术并且处于发展阶段，还有很多的问题需要克服，目前此项技术在成人临床应用方面还处于探索阶段，由于儿童手术的精密性及复杂性，此项技术在小儿外科方面的应用还尚未有报道，但是我们相信NOTES必将成为微创外科发展领域的一个新的方向，在小儿外科中的应用也会逐渐增多。

　　2. SILS：采用经脐这一胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术，具有几乎无瘢痕、痛苦少、恢复快、身心创伤小等优点。

　　SILS是以1969年Wheeless报道首例经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术为开端，此后在经脐单孔胆囊切除术、阑尾切除术、前列腺切除术、供体肾切除术以及子宫切除术、Meckel憩室切除术等手术中得到探索和应用[30]。已有文献报道SILS受到越来越多外科医师的认同[31-33]。

　　我国经脐单孔腹腔镜发展起步较晚，但是发展迅速。因为经脐单孔腹腔镜可使用传统的腹腔镜器械，手术方式符合腹腔镜医师的操作习惯，而且手术切口位于脐部，可被脐孔皱襞所掩盖，体表无明显手术瘢痕，同时小儿腹腔较成人腹腔小，镜头及操作器械只要进入少许就能完成手术，因此经脐单孔腹腔镜越来越多的开始应用于小儿外科手术之中。

　　目前经脐单孔腹腔镜在小儿外科手术应用最多的有阑尾切除术、隐睾下降固定术及疝囊高位结扎术。

　　急性阑尾炎是小儿外科的常见病之一，治疗原则是早期手术治疗。传统的腹腔镜阑尾炎切除术以三孔法最为普遍，但是小儿具有腹壁薄、腹腔浅、小儿阑尾根部与脐部的距离较成人短、回盲部较游离且位置亦较成人高的解剖特点，很容易将阑尾提出腹壁外进行手术操作。因此经脐单孔腹腔镜阑尾切除术更具有优势。目前国内经脐单孔腹腔镜阑尾切除术技术相对成熟，已有多篇文献报道。由于单孔腹腔镜阑尾切除术的操作较三孔法困难，对于术者的要求较高，因此，对于术者，尤其是初学者需要选择合适的患者。刘磊等[34]报道经脐单孔腹腔镜适用于单纯性阑尾炎，发病时间在72 h以内的患儿，但同时李功俊等[35]也报道经脐单孔腹腔镜行化脓性或者穿孔性阑尾炎切除术成功。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是将传统的外科操作与现代腹腔镜技术结合的新的治疗手段，在找到阑尾后将其从套筒内拖出腹腔，在腹外直视下采用传统的方法切除阑尾。在微创的基础上使操作变得更加简单易行，阑尾在腹腔外切除使得腹腔污染及伤口感染发生率明显降低，与传统腹腔镜手术相比，进入腹腔内的异物少，没有复杂的器械操作，因此减少切口感染和肠黏连的发生，切口小，术后恢复快。

　　隐睾是小儿泌尿外科常见病，采用腹腔镜技术诊断与治疗腹腔型隐睾，尤其对于不能触及的隐睾已经成为诊治的标准手段[36-37]。但是随着微创技术在外科领域内应用的发展，在保证安全，达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的诊治手段已成为人所共识的目标，经脐单孔腹腔镜能恰好满足这一要求。但该术式需要特制的器械，操作难度大，国内外仍处于探索阶段。国内黄海等[38]采用自制单孔多通道套管经脐置入腹腔，从通道内进腹腔镜及两个腹腔镜器械进行操作，将睾丸及精索血管充分游离后，通过腹股沟管将睾丸固定到肉膜外层。手术获得成功，手术创伤更小，患者恢复更快，手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，患者体表无明显手术瘢痕。

　　腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝已是成熟的方法，以往较多采用三孔、二孔法行疝囊高位结扎或缝合[39-40]。腹腔镜不仅能明确分辨腹股沟斜疝内环口及周边组织，还能发现潜在的对侧隐匿性疝。陶立等[41]报道经脐单孔腹腔镜监视下使用trocar辅助“穿刺针”进行腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝获得成功，而孔赤寰等[42]应用改进型硬膜外穿刺针在腹腔镜下完成腹膜外的全部鞘状突高位结扎。应用单孔腹腔镜疝囊高位结扎的方法，可以使伤口缩小到一个针孔大小，避免了误伤血管和精索，于腹膜外完整结扎疝囊而无遗漏并悬吊于侧腹壁，因而可以降低复发率。

　　总之通过经脐单孔腹腔镜技术，小儿外科常见的简单手术已经完全能够实现，而且具有比传统腹腔镜切口更小、恢复更快的优势，虽然目前对于复杂手术的报道尚未出现，但是我们相信将来越来越多的手术也可以通过经脐单孔腹腔镜实现。

　　NOTES和SILS手术尚处于探索阶段，存在一些缺点及需要解决的问题。NOTES手术需要解决的问题有：(1)腹腔入路的选择;(2)内脏穿刺孔如果闭合不好，可能出现胃瘘、肠瘘，增加腹腔感染风险;(3)目前的设备不能完全满足NOTES手术的要求。虽然SILS手术可以避免NOTES手术内脏穿刺孔闭合的问题，但是同样存在需要解决的问题：(1)脐周空间狭小，操作时器械冲突，需要特殊器械;(2)视野会被操作器械遮挡，造成视野受限;(3)由于镜管与器械平行，增加操作难度。

　　总而言之，腹腔镜在小儿外科领域应用具有较大的优势：(1)创伤小、恢复快;(2)切口小，美观，几乎不影响患儿身心发育;(3)视野清晰，操作精细;(4)观察全面;(5)可以显露开放手术探查不到的部位;(6)对腹腔内脏器干扰少，术后并发症少;(7)可以留取资料，便于交流。目前腹腔镜下疝囊高位结扎术、阑尾切除术、胆囊切除术等手术在小儿外科应用广泛，但腹腔镜下胆总管囊肿切除肝肠Roux-Y吻合手术、脾切除术、肾盂输尿管成形术等，因操作难度大，技术要求高，代表着目前小儿腹腔镜手术的较高水平，尚未普及，应用前景广阔。

　　NOTES和SILS手术不仅具有传统腹腔镜手术的优势，而且更加微创与美观，还可以降低传统腹腔镜与腹内脏器的接触，减少术后疼痛及并发症的产生。目前NOTES和SILS手术虽然处于起步阶段，但随着技术及设备的进步，在小儿外科的应用会越来越广泛。

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