非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗策略的变化与评估
发表时间：2011-12-16 浏览次数：368次
作者：史明娟,邱原刚,刘紫燕,王齐齐 作者单位：浙江大学医学院附属第一医院心内科，浙江杭州 310003
【摘要】目的比较2000年和2006年非ST段抬高急性冠脉综合征患者的诊疗策略变化，比较与指南的差距。方法 回顾性调查分析547例患者。结果 2006年心肌损伤标记物、胸片、心超、动态心电图、运动平板等检查和冠脉造影率比2000年增高，而负荷核素心肌显像、CT冠状动脉成像检查率降低;2006年比2000年阿司匹林、阿司匹林负荷量、β_受体阻滞剂、ACEI、噻吩并吡啶类化合物、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、他汀类使用率和有创干预率均高，而吗啡、硝酸酯类和普通肝素使用率降低。结论 非ST段抬高急性冠脉综合征患者诊疗策略进步明显，尤其是有创检查及治疗;但临床实践与循证指南仍存在差距，特别是β_受体阻滞剂使用及加量、GPⅡb/Ⅲa抑制剂和低分子肝素使用，需进一步提高循证指南的宣传教育。
【关键词】 非ST段抬高急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛;非ST段抬高型心肌梗死;治疗学
[Abstract] Objective To compare the diagnosis and management of patients with Non_ST elevation acute coronary syndrome between 2000 and 2006, scale the gap between practice and guidelines. Methods Clinical data of 547 inpatients were retrospectively analyzed. Results Elevated cardiac markers、 chest X_Ray、 echocardiography、 dynamic electrocardiogram、exercise ECG、 coronary angiography were used more in 2006 than those in 2000, but the usage of cardiac stress imaging and electron_beam computed tomography was lower. Significant increases in the use of aspirin(P<0.01)、 using 300mg first dosage of aspirin(P<0.01)、 β_blocker(P<0.01)、 ACEI(P<0.01)、 thienopyridine(P<0.01)、 GPⅡb/Ⅲa inhibitor(P<0.01)、 statins(P<0.01) and invasive strategies(P<0.01) were found between 2006 and 2000. The utilization rate of morphine sulfate、 nitrates、 unfractionated heparin were lower. Conclusions There were great progress in the diagnosis and management of patients with Non_ST elevation acute coronary syndrome between 2000 and 2006. Still, further improvements are needed for optimal implementation of these guidelines such as the use of β_blocker、 adding dosage of β_blocker、GPⅡb/Ⅲa inhibitor、 low_molecular_weight heparin.
[Key words] Non_ST elevation acute coronary syndrome; Unstable angina; Non_ST segment Elevated Myocardial; Therapeutics; Benchmarking
非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE_ACS)包括不稳定性心绞痛(UA)与非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。近年来，ACC/AHA、ESC、中华医学会心血管分会等机构相继修订了UA/NSTEMI的诊疗指南，为了贯彻指南，本文研究回顾2000年及2006年547例NSTE_ACS患者的临床资料和诊疗措施，对比分析这6年诊疗策略变化及与指南的差距，供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2000年1月至12月及2006年1月至12月在浙江大学医学院附属第一医院心内科住院的NSTE_ACS患者547例，年龄35～95(平均66.1±10.4)岁，男422例，女125例。按ACC/AHA、ESC和中华医学会心血管病学分会等制订的NSTEMI及UA诊断标准[1～4]入选病例。2000年UA 151例，NSTEMI 24例;2006年UA 330例，NSTEMI 42例。高血压、糖尿病为发病前及住院过程中确诊者;发病前及住院过程中测低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/l者为血脂异常。
1.2 方法：分析2006年与2000年患者资料。依据TIMI危险评分系统[5]进行危险分层，共考察七个变量：年龄≥65岁、3个或以上危险因素、冠状动脉狭窄≥50%、ST段变化、24h内有2次心绞痛发作、近1周内服用过阿司匹林、心脏损伤标志物升高，每一变量计1分，≥4分定义为高危人群;早期有创干预定义为入院48小时内行经皮冠状动脉介入术(PCI)[6]。
1.3 统计学处理：计量资料以x-±s表示，根据数据的分布特点，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，使用SPSS 13.0统计分析软件，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床基本情况：见表1。2006年比2000年已戒烟和糖尿病率高，目前吸烟率及入院总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)、收缩压值低;其他无显著差异。表1 两组患者临床资料比较
2.2 检查方法比较：2006年心肌损伤标记物、胸片、心超、动态心电图、运动平板等检查和冠脉造影检查率比2000年增高;而负荷核素心肌显像、CT冠状动脉成像检查率降低，见表2。 表2 两组患者检查方法比较
2.3 治疗情况比较：2006年比2000年阿司匹林、阿司匹林负荷量、β_受体阻滞剂、ACEI、噻吩并吡啶类化合物、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、他汀类等药物使用率和有创干预率均高;而吗啡、硝酸酯类、普通肝素使用率降低，见表3。表3 两组患者治疗情况比较
3 讨论
2002年ACC/AHA修订了2000年版UA和NSTEMI治疗指南，修订版指南变动最大的是抗血小板和抗凝部分，主要涉及更积极地使用氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及低分子肝素，认为低分子肝素优于普通肝素;其次是有创治疗部分，强调NSTE_ACS患者只要临床上没有血管重建治疗的禁忌症，应常规做冠状动脉造影，若有可能可以直接PCI或CABG治疗;并明确指出越高危的患者越能从低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有创治疗等新治疗方法中获益。要求更积极的运用抗心肌缺血、抗栓、血脂干预及早期有创治疗策略。
抗心肌缺血药β_受体阻滞剂通过降低心肌氧耗量改善心肌缺血、减少恶性心律失常、心肌梗死、降低病死率，为指南Ⅰ类建议，要求无禁忌症者均应使用，且治疗过程中要求及时加至治疗量或能耐受的最大量。本研究发现2006年该药使用率虽有提高，但与GRACE[7]研究报道的72%～83%相比差距显著，2006年该药加量率仅9.9%，远未达指南要求。
抗栓包括抗血小板和抗凝。抗血小板治疗要求尽早使用阿司匹林，本研究发现六年来该药使用率明显增加，2006年4.9%的未使用率与这部分患者对阿司匹林过敏或严重胃肠道不适不能耐受有关;与国内多省市研究[8]的接近100%服用率相似，较GRACE报道的90%～94%高。相应地，噻吩并吡啶类化合物治疗变化明显，2000年59.4%使用抵克力得，2006年87.1%使用氯吡格雷，明显优于GRACE报道的25%～44%的抵克力得使用率。证实在2006年氯吡格雷已得到临床医师认可并已广泛应用于临床。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在危险评分越高患者获益越大，在计划行导管检查和PCI治疗患者属I类建议。但本研究发现即使在2006年，也仅2.4%使用率，远不及国外GRACE报道的3%～26%，与指南相比差距显著，应受到广大医师关注。抗凝方面：2002年指南修订版建议除非24小时内拟行搭桥手术者，IA类推荐肝素与阿司匹林和/或氯吡格雷联合抗栓，明确指出低分子肝素优于普通肝素。本研究发现两组患者低分子肝素使用率为36.6%～40.6%，变化不大，提示低分子肝素的应用仍有较大的提升空间。
血脂干预中高危的NSTE_ACS患者LDL_C要求降至<70mg/dl或下降30～40%。本文发现他汀类使用率已由54.9%提高到78.0%，比GRACE报道的45%～67%使用率高，说明他汀类降脂治疗随着大量循证医学依据的出现，临床应用增加明显。
2006年PCI治疗率变化明显，与国内多省市报道的50%的PCI治疗率相近，明显优于国外GRACE报道的17%～37%;早期PCI多，且高危患者行PCI率为2000年68.9%、2006年96.0%，行早期干预率为2000年12.2%、2006年30.8%，变化显著，提示NSTE_ACS治疗指南中根据危险分层治疗、早期有创治疗的原则已得到临床认可。
总之，近年来NSTE_ACS患者诊疗策略进步明显，尤其是有创检查及治疗，优于国外报告;但临床实践与循证指南仍存在不少差距，特别是β_受体阻滞剂使用及加量、GPⅡb/Ⅲa抑制剂、低分子肝素使用提升空间较大，需进一步提高循证指南的宣传教育。
【参考文献】
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