急性冠脉综合症血清蛋白水平的变化及其与预后的关系

　　作者：刘兰,夏豪,谢华强,陈燕,郭凯　　作者单位：武汉大学人民医院心内科，湖北 武汉

　　【摘要】目的：探讨不同类型急性冠状动脉综合症(ACS)患者血清白蛋白(ALB)水平的变化及其与预后的关系。方法：研究对象为91例2009年9月～2010年7月我院心血管内科ACS住院患者， ACS患者符合ACC/AHA2007年ACS诊疗指南的诊断标准。其中不稳定型心绞痛(UAP)患者28例、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者27例及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者36例，检测患者入院即刻、发病4～5 d、发病10～14 d时血清中ALB、C反应蛋白(CRP)、血浆B型钠尿肽(BNP)的含量，观察并记录不良心血管事件的发生率。同时依据血清ALB水平分为正常血清ALB组(35-55 g/L)、低血清ALB组(<35 g/L)，比较两组心血管不良事件的发生率及其与血清CRP、血浆BNP水平的关系。结果：(1)STEMI组血清ALB水平低于入院时，血清CRP、血浆BNP水平高于入院时，以发病4～5 d明显(P<0.05)。(2)住院期间心力衰竭发生率、死亡率及血清CRP、血浆BNP水平低蛋白组均高于正常蛋白组(P<0.05)。(3)ALB与CRP、BNP、心力衰竭、死亡率呈负相关(R分别为 -0.362，-0.147，-0.387，-0.473)。结论：血清ALB水平与CRP、BNP等在评估ACS患者心血管事件的发生及其病情严重程度方面具有同等价值，尤其对于ACS发生心力衰竭与否是一项检测简便、最为经济、易于推广的预测指标。

　　【关键词】 急性冠脉综合症,血清白蛋白;C反应蛋白;BNP;预后

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the relationship between the changes of serum albumin (ALB) levels and the prognosis of patients with acute coronary syndromes (ACS) of different clinical types. Methods： A total of 91 patients with ACS admitted from September 2009 to July 2010 were selected， including 28 patients with unstable angina pectoris (UAP)， 27 patients with non ST elevated myocardial infarction (NSTEMI) and 36 patients with ST elevated myocardial infarction (STEMI). The serum level of ALB， CRP and BNP were detected during different times， and incidences of cardiovascular events (angina pectoris， myocardial infarction/recurrent myocardial infarction， heart failure， death， etc.) were recorded. They were divided into two groups based on ALB level： normal control(35-55g/L)and low ALB group (<35g/L) . The incidence of cardiovascular events and the relationship between the incidence and CRP， BNP levels were recorded and compared. Results： The levels of CRP and BNP were higher after admission and ALB level was lower in STEMI group， especially on the 4th and 5th day(P<0.05). The incidence and mortality of heart failure， CRP and BNP level were significantly higher in low ALB group(P<0.05).ALB was negative correlated with CRP， BNP， incidence of heart failure and mortality(R= -0.362，-0.147，-0.387，-0.473， respectively). Conclusions： Serum ALB， CRP and BNP levels are equally valuable in evaluating the incidence of cardiovascular events， and severity of illness， especially for heart failure. It is simple， economic and of easy generalization.

　　[KEY WORDS] Acute coronary syndromes;Serum albumin;CRP;BNP;Prognosis

　　动脉粥样硬化是多种危险因素长期、反复作用动脉的结果，随着人口老龄化逐渐加重，但是目前已明确冠心病的病理基础是内皮损伤、脂肪浸润与炎症因子共同作用的结果。越来越多的炎性因子及血清学标志物作为临床指标，用来预测冠心病的病情变化及预后，如CRP、BNP等，但是CRP缺乏特异性，BNP费用较高，限制了其在临床中的广泛应用。Gopal DM等[1]研究显示，低血清ALB水平可独立于炎症因子及心血管事件外而增加老年患者心力衰竭的风险。而血清白蛋白水平在ACS中的变化以及对其预后的影响少有文献报道。本研究试图通过分析临床中不同类型急性冠脉综合症患者住院期间不同时期血清ALB水平，探讨其与CRP、BNP及心血管事件发生的相关性，为判断ACS患者的病情及预后提供理论依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象

　　选择2009年9月～2010年7月湖北省人民医院心内科住院急性冠脉综合症患者91例(男性57例，女性34例)，年龄48～72岁，平均年龄63.27岁。ACS患者符合ACC/AHA2007年ACS的诊疗指南的诊断标准。患者入院后均行常规检查，排除急慢性感染、炎症性疾病、肝肾功能不全及肿瘤患者、非正常进食者等。所有入选者在年龄、性别、吸烟、血脂、饮食情况、肝肾功能及高血压、糖尿病患病率等方面均无统计学差异。

　　1.2　方法

　　所有入选患者在入院时、发病后4～5 d、发病后10～14 d，用真空抗凝采血管采集静脉血。血清ALB及CRP水平的检测由我院日本全自动生化分析仪OLYMPUS检测。血浆BNP水平由我院检验科采用磁微粒子化学发光免疫定量检测法。根据诊断将患者分为UAP组(28例)、NSTEMI组(27例)、STEMI组(36例)并进行统计分析。再根据入院时血清ALB水平将所有ACS患者分为低蛋白组(ALB<35 g/L)37例和正常蛋白组(35 g/L≤ALB<50 g/L)54例，同时记录患者住院期间发生心血管不良事件的次数并进行统计分析。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料用均数土标准差(x-±s)表示，均数比较采用t 检验或方差分析;计数资料采用卡方检验;相关性分析采用pearson分析;结果以P<0.05表示具有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　不同类型ACS不同时期血清ALB、CRP、BNP水平比较

　　入院时STEMI组与UAP组、NSTEMI组比较，血清ALB水平低，血清CRP、BNP水平高，但组间差异无统计学意义(P>0.05);与入院时刻相比，发病后三组患者不同时间血清ALB水平均有降低，血清CRP、BNP水平均有升高，以起病4-5天时改变最为显著，但UAP组和NSTEMI组组内差异无统计学意义(P>0.05)，仅STEMI组组内差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1　3组ACS患者住院期间不同时间的血清ALB、CRP、BNP水平的变化

　　2.2　不同蛋白水平组住院期间心血管不良事件的发生率比较

　　低蛋白组心力衰竭发生率及死亡率显著高于正常蛋白组(P<0.05);心绞痛与再梗死发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2　不同蛋白水平组住院期间心血管不良事件的发生率比较

　　2.3　ACS患者起病4～5 d时血清CRP、BNP水平比较

　　发病4～5 d时低蛋白组血清CRP及血浆BNP水平显著高于正常蛋白组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表3　起病4～5 d天时不同蛋白组CRP、BNP的变化比较

　　2.4　血清ALB水平与各变量间的相关性分析

　　ACS患者ALB与CRP、BNP、心力衰竭、死亡相关性分析结果表明ALB与CRP、BNP、心力衰竭、死亡均呈负相关(相关系数r分别为-0.362、-0.147、-0.387、-0.473，P值分别为0.029、0.003、0.001、0.047)。

　　3　讨论

　　动脉粥样硬化的发生是一个十分漫长的过程，是内皮细胞功能紊乱和炎性反应的结果。急性冠脉综合症(ACS)包括不稳定型心绞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的急性事件，易发生心力衰竭以及猝死等严重并发症，研究影响其疗效及预后的因素将有助于寻求更为积极有效的治疗方法[3]。

　　血清白蛋白(ALB)是由肝脏合成，其代谢半衰期为20 d，通常作为评估肝功能、肝硬化患者预后的重要指标之一、也是反映营养状态的指标，是医院常规的生化检验项目，但临床中一般不把它作为危重病病情的常规监测指标。Vincent JL等[2]提出低蛋白血症与疾病的严重程度密切相关，在很大程度上还反映各种并发症的状态，是影响疾病预后最重要的因素之一。研究表明血清ALB水平与患者的病情危险度、并发症发生率、死亡率和住院天数之间呈负相关，而且是反映并发症发生率和死亡率最有意义的指标之一[4,5]。

　　ACS是一种严重的炎症及应激状态，心力衰竭是ACS严重常见的并发症，特别是STEMI患者更易发生。炎症过程中产生的TNF、IL-1、IL-6等大量炎症介质作用于肝脏，抑制血清ALB的mRNA表达，最终使ALB合成降低[6];当机体处于严重应激状态时，肝脏可通过降低ALB的合成而优先合成急性期蛋白(如CRP、BNP等)，迅速导致血清ALB水平降低;应激的同时基础代谢率也明显增加，对蛋白质的需求增大，进一步导致血清ALB降低。本文中STEMI患者入院后血清ALB水平均低于UAP组及NSTEMI组，但以发病4～5 d明显(P<0.05)，提示ACS患者病情越重，血清ALB水平越低。这与Afanas eva[7]等报道的急性心肌梗死(AMI)患者血清ALB水平在第5天从(43±1)g/L下降至(40±1)g/L，第7天恢复到正常水平，院内心源性休克相关病死率为73.3%，血清ALB水平出院患者明显高于死亡患者相一致。本文进一步分析发现，所有ACS患者低蛋白组的患者心力衰竭及死亡率高于正常蛋白组，并证实血清ALB水平与心力衰竭及死亡率成负相关，这与邓次妮等[8]报道的AMI患者血清ALB水平明显低于对照组，同时hs-CRP水平显著高于正常蛋白组，低蛋白血症组住院期间死亡发生率显著高于正常蛋白组，并且死亡与血清ALB水平呈负相关相一致。在ACS早期检测血清ALB水平有助于判断患者的病情，ALB水平越低，提示心力衰竭、死亡率越高，需早期积极给予白蛋白治疗，但远期心力衰竭及死亡率是否会减少仍需要进一步研究。

　　C反应蛋白是反映炎症水平和组织损伤的敏感指标[9]。苏汉文等[10]研究证实AMI组和UAP组患者血浆hs-CRP及BNP水平明显高于SAP组和非冠心病组，相关分析表明BNP与hs-CRP呈正相关。在本研究中，随着ACS患者病情加重，血清CRP水平也随之升高，尤以STEMI患者距发病4～5 d时明显(P<0.05)，与此同时，血清ALB水平逐渐下降，并且与CRP水平成负相关，这一结论与邓次妮等[8]的报道一致。BNP在心力衰竭诊断中的价值以及对心力衰竭预后的预测价值已经得以确认。Grabowski M[11]等研究表明急性心肌梗死患者冠状动脉病变支数越多，发生心肌缺血和不良心脏事件的比例也越高，其BNP也相对越高。本研究观察到不同类型ACS患者发病后血浆中的BNP水平均有不同程度升高，病情越严重，血浆BNP水平越高，尤其在STEMI中最为显著，而且观察到BNP水平越高的患者，其血清ALB水平也越低，两者成负相关。但类似相关文献报道较少，尚需更多的基础和临床研究加以阐明。

　　综上所述，我们认为血清ALB、CRP及BNP等常用生化指标对ACS患者发生心血管事件，特别是心力衰竭、死亡率都具有重要的预测价值，但是CRP缺乏特异性，BNP费用较高，而血清白蛋白的检测更简便、最为经济、易于推广，值得关注。低蛋白血症广泛存在于ACS患者中，临床上加强对ACS患者低蛋白血症的防治具有重要的意义。

　　【参考文献】

　　1　Gopal DM，Kalogeropoulos AP，Georgiopoulou VV，et al. Serum albumin concentration and heart failure risk： The Health， Aging， and Body Composition Study[J]. Am Heart J,2010,160(2)：279-285.

　　2　Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，et al. Hypoalbuminaemia in acute illness：is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials[J].Ann Surg,2003,237(3)：319-334.

　　3　黄兆章，周希敏.急性冠脉综合征早期的识别和救治[J].实用临床医药杂志，2007， 11(6)： 82,84.

　　4　Djousse L， Rothman KJ， Cupples LA， et al.Serum albumin and risk of myocardial infraction and all-cause mortality in the Framingham offspring study[J].Circulation,2002,106(23)：2919-2924.

　　5　Fritz HG， Bredle DL. Post-operative hypoalbuminaemia and procalcitomin elevation for prediction of outcome in cardiopulmonary bypass surgery[J].Acta Anaesthesio Scand,2003,47(2)：1276-1283.

　　6　Szmitko PE， Wang CH， Weisel RD，et al.New markers of inflammation and endothelial cell activation part 1[J].Circulation,2003,108(16)：1917-1923.

　　7　　　Afanas eva AN， Dem ianov SV， Repin AN， et al. Changes in the binding properties of albumin in patients with myocardial infarction[J].Klin Med(Mosk),2006,84(11)：36-39.

　　8　邓次妮，沈潞华.急性心肌梗死患者清蛋白水平的变化及其意义的临床研究[J].北京医学，2006,28(6)：331-333.

　　9　YuH，Rifai NA. High-sensitivity C-Reactive protein and atherosclerosis from theory to therapy. Clin Biochem， 2000,33(8)：601-610.

　　10　苏汉文，李艳，戴文，等.急性冠脉综合症患者血浆B型钠尿肽水平及影响因素分析[J].微循环学杂志，2010,20(1)：37-39.

　　11　Grabowski M， Filipiak KI， Karpinski G， et al. Serum B-type natriuretie pepfide levels on admission predict not only short-term death but also angiographie success of procedure in patients tll acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty[J].Am Heart J,2004,148(4)：655-662.