经皮气管切开术在ICU抢救急危重症患者中的临床应用体会

　　作者：张延林,朱雪霞,阿不力克木,郑刚　　作者单位：新疆 喀什地区第一人民医院重症医学科(张延林、阿不力克木、郑　刚、熊　明、努尔阿依木、吕艳兰、易绍龙);33006 南昌 江西省儿童医院(朱雪霞)

　　【关键词】 经皮气管切开术;急危重症患者;临床应用

　　经皮气管切开术(Percutaneous dilatational tracheotomy，PDT)具有简单、快速、损伤小的特点，术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少。因此，患者病情危急需行气管切开时，选择快速的经皮气管切开术技术很有必要。我们采用PDT技术对87例危重患者进行气管切开，全部成功，8min内完成且无并发症，效果良好，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组87例患者，其中男62例，女25例。年龄5～75岁。包括重型颅脑伤51例，胸部闭合性损伤后严重肺部感染8例，脑外伤并严重肺部感染痰液难排17例，脊髓损伤后呼吸肌麻痹11例。87例患者全部成功，8min内完成且无并发症，效果良好。

　　1.2　器械

　　(1) 经国家食品药品监督管理局批准，由深圳市益心达医学新技术有限公司生产的新型经皮导丝扩张钳(以下称为新型扩张钳)，本新型扩张钳的设计特点是尖端带孔、设计有内槽，可供导丝通过。 (2) 气管切开包(无菌洞巾、无菌手套、消毒刷、无菌刀片、穿刺针及套管、导丝及推送架、带有孔内芯气管套管、皮肤扩张器、固定带)。(3) 气管插管包、气管插管喉镜。

　　1.3　手术方法

　　首先为病人选择平卧体位，于颈肩部下方垫软枕，使头部后仰成过伸位，依据解剖标志，在局部麻醉下，确定2～3软骨环之间为点，但穿刺前须进行吸痰以清除呼吸道分泌物。当气管内有气管插管时，应调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。手术在穿刺点切一个1.5～2.0cm的横切口，局部压迫止血，使用扩张钳用力适当，扩张皮肤及皮下组织，暴露术野，用5ml注射器抽吸2～3ml生理盐水，连接穿刺针穿入气道，回抽注射器并观察有无气泡，以确认在气管内，然后送入导丝。沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。将内侧开槽的新型扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳，按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。

　　1.4　气管切开导管型号的选择，根据解剖，成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm;因此尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气，本组病例女性多使用7.5～8.0mm的气切导管，男性使用8.0～8.5mm的气切导管;临床上根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。

　　1.5　气管切开导管使用注意事项

　　气切术后48h内切忌更换导管;气囊压力应在12～24cm H2O之间;在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定;每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳;定期吸痰，最好配合内套管使用;气切导管最长建议使用时间为一个月。

　　1.6　气管切开导管内吸痰护理

　　根据患者的痰量和血氧饱和度情况，给予及时吸痰。吸痰前后给予纯氧吸入，时间约1～2min，可有效的预防缺氧和低氧血症。吸痰时，吸痰管可插入成人气道30cm，注意自下而上左右旋转吸痰，动作要轻柔，不可在气管内做上下抽吸，以免损伤气管黏膜。调节合适的负压，一般为0.03～0.04mpa。注意吸痰时要用拇指按压吸痰管边的侧孔，形成负压;吸痰时间每次<15s，避免引起患者剧烈咳嗽或紫绀;头部不可过分抬起、摆动等;同时吸痰过程中注意密切观察血氧饱和度的改变及生命征的变化。如出现心率加快或心律不齐、呼吸不规则、血氧饱和度下降应停止吸痰;严格执行无菌技术操作，戴好无菌手套。注意吸痰顺序：先吸气管内的痰液，后吸鼻腔及咽部的痰液;吸痰管每次更换，不可重复使用。痰液黏稠时，在气管内滴入湿化液，稀释分泌物，便于吸出。昏迷患者要注意固定好头部，使气管处于正中位，防止吸痰时由于患者的躁动引起气管套管移位而导致吸痰管插入困难。

　　2　讨　论

　　2.1　国内较早使用经皮气管切开术技术的有李文雄等[1]，以后有对经皮气管切开术进行改良的报道，他们采用自制的扩张器大大降低了操作成本。所有报道都证实PDT操作时间、患者缺氧时间较传统的气管切开术(OT)明显缩短。特别要提出的是： ICU实施外科开放式气管切开，较大的风险给术者带来一定的心理压力，造成决策和实施延迟，这种延迟给ICU医师造成被动，影响患者呼吸道的管理和医师与患者家属交流。因此掌握PDT，缩短从决定气管切开到实施气管切开的时间可以提高ICU医师气道管理的主动性。经皮气管切开术(PDT)具有创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速的特点，一般ICU医生及内科医生经短期培训即能独立完成; ICU具有较强的监护和气道管理能力，可明显降低经皮气管切开术(PDT)的相关风险， PDT适合在ICU床边操作。本科医师经半年培训目前已经全部掌握该技术。

　　2.2　关于PDT的适应证和禁忌证

　　大多数学者认为与传统的选择性气管切开术基本相同，有学者提出的绝对禁忌：紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP(>15cm H2O)或高浓度吸氧(FiO2>0.7)等。尽管PDT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧急建立人工气道。PDT不适用于婴幼儿，因为他们的解剖部位不能确切定位，这类人群的气管尚未发育完全，且易受压迫，进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁[2]。需要高水平PEEP及(或)需要高浓度吸氧的患者因不能耐受脱机，故也被列为禁忌。

　　目前已有报道将PDT适用于急诊危重患者[3-4]，认为PDT气管切开时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期间生命体征波动小;还有学者认为经皮气管切开术是气管插管困难的最佳选择之一。本科87例患者大多数是外科医师认为临床情况相对不稳定，传统气管切开术难度大、并且耽误患者的抢救时间的情况下建议采用PDT技术，笔者体会对于传统气管切开术难以操作的病例如：肥胖患者、颈部粗短的患者，在临床情况相对不稳定时采用PDT更为合适[2]。而紧急建立气道，未作尝试。紧急建立气道仍然以气管插管为首选。

　　相对禁忌如气管异位、颈内动脉或静脉畸形者、以及存在遮蔽正常解剖结构或限制扩张器插入的因素，如颈部有巨大肿块、颈部外科手术史或过多的疤痕组织等，以上情况主要是气管暴露不清或无法暴露，或者存在扩张困难而列为相对禁忌。但已有报道，对于颈部肥胖、喉癌术后瘢痕病例也能迅速建立人工气道[2]，我科对术后瘢痕病例因存在扩张困难而列为禁忌，未作尝试。

　　3　体　会

　　3.1　行床旁PDT时，未行气管插管时应做好气管插管的准备，如果PDT不成功，应立即将气管插管插入，已行气管插管的则将插管继续向深处送，通过穿刺的气管段，然后再行PT或常规的气管切开术，以保证患者安全。

　　3.2　急危重症气管切开患者安全吸痰很重要，气管内正确安全吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通畅，使肺通气、肺换气状态良好，对提高疗效和预防并发症的发生有十分重要的意义。同时，由于气道开放，使气道与外界相通，吸痰时容易将气管套管口的细菌带入气管内，造成医源性感染，重者可致患者死亡。因此，掌握好吸痰的技巧并严格执行吸痰操作规程至关重要。

　　3.3　经皮气管切开术(PDT)具有简单、快速、损伤小，操作野小，在危重患者有重要的临床应用价值。同时ICU具有较强的监护和气道管理能力，大大降低经皮气管切开术(PDT)的相关风险，本科室收住病人基本是严重的复合伤、多发伤，尤其是在急性特重型颅脑损伤、脊髓损伤的病人，及时的给予气管切开，对呼吸道管理和并发症的处理上可明显的提高治疗效果，缩短住院时间以及费用，所以PDT的开展使本科室的抢救、治疗效果有了极大的帮助，故经皮气管切开术(PDT)可作为ICU医生标准治疗技术。

　　【参考文献】

　　[1]　李文雄，陈惠德， 王小文，等.经皮扩张气管切开术在危重病人的应用[J].中国急救医学， 2000,20(11)：661.

　　[2]　颜卫峰，商　丽，徐玲芳，等.经皮扩张气管切开术在综合ICU的临床应用价值[J].滨州医学院学报，2005,28(4)：264.

　　[3]　杨玉敏，杨纯英，金礼通，等.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].临床急诊杂志，2004,5(3)：9.

　　[4]　刘英祥，何仁亮，李克乐，等.经皮扩张气管切开术在急诊急救中的应用研究[J].湘南学院学报(自然科学版),2004,6(3)：14-16.