儿童再生障碍性贫血242例实验室诊断及临床分析
发表时间：2012-01-16 浏览次数：442次
作者：刘亚平 作者单位：长春市儿童医院检验科，吉林 长春
【关键词】 儿童;再生障碍性贫血;实验室诊断
儿童再生障碍性贫血(简称再障)是继儿童白血病之后死亡率较高的一种血液系统疾病。临床患儿多以贫血、出血、发热就诊，绝大多数肝、脾淋巴结无肿大。血象检查为三系血细胞减少。但临床要排除引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征的难治性贫血，急性造血功能停止，骨髓纤维化急性白血病，恶性组织细胞病等。
1 临闲资料
1.1 一般资料：1989年1月～2009年1月住院患者骨髓细胞检查按照1987年6月宝鸡会议修订《再生障碍性贫血诊断标准》完全符合的242例，其中男152例，女90例。男女之比为1.68∶1。其中0～1岁4例，2～6岁124例，6～9岁55例，9～12岁38例，12～15岁21例。
1.2 实验室检查
1.2.1 血像检查：RBC(1.0～2.5)×1012/L，Hb(30～75)g/L 201例，RBC(3.0～3.5)×1012/L，Hb(80～105)g/L 41例。WBC(1.0～4.0)×109/L 233例，WBC(4.0～5.0)×109/L9例。BPC(35～50)×109/L 198例，BPC(55～65)×109/L 29例，BPC(70～85)×109/L 15例。
血像三系细胞明显下降，白细胞大部分为小淋巴细胞，贫血属于正细胞正色素。网织红细胞减少，多数病例血小板减少明显，而且形态异常多数显示体积小有伪足，胞浆内颗粒少有的看不见，形态也不规则。
1.2 骨髓像检查：骨髓有核细胞增生减低，而且形态变异极易着色，所以浓染呈炭核样改变。各种着色较深的小淋巴细胞相对占多数，巨核细胞不见，有的可少见。可见少许退化的组织嗜碱细胞及浆细胞，纤维所附颗粒松散，似有溶解状态，其纤维网间可见变性的纤维细胞，并附有少量的退化的小淋巴细胞。有的骨髓可见幼红细胞增多，但幼稚红细胞胞浆较深，发灰，松散，边缘不整齐，晚幼红细胞明显增多。粒细胞明显减少，胞浆可见粗大的蓝黑色颗粒。组织嗜碱细胞增多，形态多为带状。
2 讨论
贫血、出血和感染，根据病情进展的快慢、严重性以及病变广泛程度的不同，临床表现也各异。起病多急骤，常以贫血显著或出血严重为主要特征，少数以高热并发感染为主要临床表现。出血不仅表现在皮膜黏膜出血，还常有内脏出血，如呕血、便血、尿血、眼底出血及颅内出血，后者常为本病的死亡原因。体征：贫血面容，睑结膜及甲床苍白，皮肤可见出血点及紫癜，贫血重者，心率增快，心尖区常有收缩期吹风样杂音，一般无肝脾肿大。
骨髓穿刺是诊断再生障碍性贫血的首要方法。其中骨髓中的“造血岛-再障网”是确诊再生障碍性贫血的重要指标。无论造血是低下或是活跃，其骨髓造血岛均有着独特征象，再生障碍性贫血的患儿骨髓造血岛中的造血功能已被大量脂肪细胞所代替，仅剩下一空网架，有的已成为一块纤维网或一团成熟的纤维细胞。纤维网中可见组织嗜碱细胞和浆细胞，其组织嗜碱细胞多为带状。有的造血岛中含有中幼红细胞和晚幼红细胞，其胞浆为灰兰色，有的被吞噬。有的造血岛完全被脂肪细胞所充填呈现脂肪化。当临床治疗有效，骨髓造血岛开始恢复，造血细胞增多，主要为胞浆鲜艳，深浓兰色，核染色质细致的幼红细胞。
再生障碍性贫血的病因至今尚不十分明了，发病可能的诱发因素也非常复杂，但一致认为后天获得性再障的发生与遗传因素关系不大，但可能与病毒感染、药物、物理化学及其居住环境有关。病毒感染与小儿再障密切相关，研究表明肝炎病毒、人微小病毒B19、腮腺炎病毒、EB病毒(Epstein-Barr virus)、巨细胞包含体病毒、人类免疫缺陷病毒、麻疹病毒、流感及副流感病毒等均可诱发再障。近年来随着生物化学，细胞生物学及分子生物学的发展，人们对再障的本质有了较为深刻的认识，目前普遍认为造血干细胞内在性缺陷是关键，而免疫功能异常在再障发病中起重要作用，也可能存在造血微环境异常，而有的患者可能既有造血干细胞缺陷又有免疫功能异常。再生障碍性贫血和造血干细胞或祖细胞的量和(或)质的异常是主要的发病环节之一。大量实验研究证实所有再障患者存在不同程度的造血干细胞或祖细胞量的减少和(或)质的缺陷：①造血干细胞或祖细胞数量减少，再障患者骨髓中细胞分化群(cluster of diffenrentiation，CD)CD34及CD33细胞较正常人均显著减少，且CD34细胞减少的程度与病情无相关性，一般是CD34细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“原始细胞样(Mast-like)细胞”明显减少或缺如;②造血干细胞或祖细胞功能低下，再障患者造血干细胞或祖细胞集落形成能力显著低于正常水平，体外增殖能力下降，且对造血细胞生长因子反应性降低;③再障患者CD34细胞凋亡抗原(Fas基因)表达明显增加，从而导致造血干细胞的凋亡增加。
治疗：目前国际上再障治疗中心主要是选择造血干细胞移植和免疫抑制治疗，同时辅以综合支持治疗，并进行大规模前瞻性临床合作研究，明显改变了再障的治疗前景。再障患者由于中性粒细胞减少、免疫异常等易致感染，黏膜出血、溃疡，细菌易于侵入。一些非致病菌可成为致病菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌感染增多，甚至真菌(如曲霉菌)感染。应注意病房的消毒隔离，无菌护理。发生感染时应予有效的抗微生物治疗，辅以静脉注射丙种球蛋白。当输血或反复输血对于贫血严重、血红蛋白过低者是必须的，且有人认为保持血红蛋白在60～80g/L有利于造血功能恢复。输注血小板是控制出血的最有效的办法。但输血次数多时常产生抗血小板抗体，使以后输血小板效果欠佳，因此对输注血小板要严格掌握适应症。一般血小板计数<20×109/L甚至<10×109/L，患者有严重消化道出血、血尿，特别是有颅内出血的可能者，或同时有高热感染者即使血小板计数>30×109/L，即应予输血小板。其他如氨基己酸、酚磺乙胺(止血敏)等亦可使用。忌用阿司匹林。近期研究发现再障经免疫抑制治疗后血常规、骨髓象、骨髓活组织检查、造血细胞、T细胞均可恢复正常，缓解患者粒细胞端粒长度及缩短速度与对照病例无差异。儿童急性障碍性贫血，如能早期发现治疗可使生存期得到延长。然而，大多数患儿因不能控制感染和出血而造成死亡。
