原发性婴儿性内斜视合并上斜肌麻痹2例
发表时间：2011-12-09 浏览次数：454次
作者：安军生,邵文强 作者单位：河北省邢台市眼科医院安军生;河北省眼病治疗中心邵文强
【摘要】 例1.男，9岁。主因自幼眼斜而于1999年3月22日收住院，患者自出生后眼斜，未经治疗。全身情况未见异常。眼部情况视力OD1.0 OS1.0，双眼前节及眼底未见异常，三棱镜+遮盖检查，OS 33 cm+60△、6 m+45△,眼球运动，双眼内转时伴上转。初步诊断原发性婴儿性内斜视伴双眼上斜肌麻痹。同视机检查单眼抑制，他觉斜角=27°，同视机检查表现双眼下斜肌功能亢进。手术计划分2步进行，首先做双眼下斜肌断腱，然后矫正内斜视。术后第一次换药见，双眼下斜肌功能无亢进，眼位正位，交替遮盖双眼由内至正,单眼遮盖去遮盖,可表现+10℃;1周后检查,眼位正,单眼遮盖去遮盖,阴性,同视机检查，OD注视 融合点+2°=他觉斜视角，融合力-3°～+26°，Worth四点灯、Bagolini线状镜检查均正常，无远近立体视。3个月后复诊，正位，交替遮盖双眼不动。
【关键词】 内斜视
例2.男，16岁。主因自幼眼斜而于2000年7月15日收住院，患者自出生后眼斜，未经治疗。全身情况未见异常。眼部情况：视力OD1.5 OS1.2，双眼前节及眼底未见异常，三棱镜+遮盖检查，OS 33 cm+25△、6 m+20△,眼球运动，左眼内转时伴上转。初步诊断原发性婴儿性内斜视伴左眼上斜肌麻痹。同视机检查：交叉点+15°=他觉斜视角，同视机检查表现左眼下斜肌功能亢进。手术计划，首先做左眼下斜肌断腱，然后矫正内斜视。术中切断左眼下斜肌后，眼位即恢复正位，内隐斜。终止手术。第二天换药见，双眼下斜肌功能无亢进，眼位正位，交替遮盖双眼不动。同视机检查，OD注视 融合点+1°=他觉斜视角，融合力-4°～+35°，四点灯、线状镜检查均正常，无立体视。4个月复诊，正位无隐斜。
讨论
原发性婴儿性内斜视是指自出生到6个月龄发病的恒定性内斜视。是临床上的常见病，发生率约为0.1%[1]，婴儿性内斜视的主要临床特征[2,3]有以下3个：(1)在出生后6个月以内发病;(2)患者的神经系统正常;(3)这类内斜视属于非调节性内斜视。合并上斜肌麻痹的发生率为22%～68%[4,5],上斜肌麻痹导致下斜肌的亢进，一般来讲因为下斜肌具有外转作用,切断下斜肌后内斜视应有不同程度的加重，但本文报道的2例病例比较特殊,在双眼下斜肌切断后内斜消失。
双眼视觉恢复正位化理论：下斜肌除具有外旋、上转作用外，还具有外转作用，一般情况下，下斜肌腱断后，具有加重内斜视的作用，而上述2例却出现了相反的情况，尤其第1例，内斜视度数如此大，却在单纯下斜肌断腱术后恢复正位。病例2特点：内斜视、下斜肌亢进，双眼视力均良好，术前双眼视觉均有单眼抑制现象，术后二级视功能均恢复正常。斜视的发生可导致双眼视觉的破坏[1],双眼视觉的破坏又可导致斜视的发生，根据这一理论，笔者认为可能的情况是：这种内斜视继发于上斜肌麻痹，上斜肌麻痹发生时已形成双眼视觉，上斜肌麻痹导致双眼视觉的破坏，双眼视觉的破坏又导致了内斜视的发生，下斜肌断腱后，双眼单视功能恢复，如果未发生肌肉的继发性变化，如内直肌挛缩、外直肌抑制性麻痹，那么内斜视在短时间内就有可能恢复正位。正如外伤性白内障患者一样，伤后出现了外斜或内斜视，一旦白内障得到矫正，视力恢复正常很多患者的斜视恢复了正位。由此，笔者认为，全麻下手术，具有上斜肌麻痹者，应尽量分次进行手术[3]。局麻下手术，术中下斜肌断腱后应进行眼位观察，以确保手术量准确到位。
如果没有潜在的双眼视觉存在，也可一次完成手术[6],不过对术前潜在双眼视觉的判断目前仍存在欠缺,仍须进行深入研究。
【参考文献】
[1] Helveston EM.19th Annual Freank Costenbader Lecture The origins of congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1993,30:215 232.
[2] 安军生，牛兰俊.原发性婴儿性内斜视的手术治疗现状.中国实用眼科杂志，2003,21:881 883.
[3] 安军生.内直肌超常量后徙治疗婴幼儿内斜视的观察.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6：298 299.
[4] Von Noorden GK.A reassessment of infantile esotropia. XLLIV Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol，1988,105:1 10.
[5] Hayati Tolun MD,Kemal Dikci MD,Abdullab Ozkiris MD.Long term results of bimedial rectus recessions in infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1999,36:201 205.
[6] 项道满,黄业贤,冯光强,等.先天性内斜视合并下斜肌功能亢进的早期手术治疗.临床眼科杂志 2003,11:27 29.
