两种不同诱导方法用于小儿扁桃体切除术的研究

　　作者：温再和,陶利军,韩志强　　作者单位：呼和浩特市内蒙古医学院附属医院麻醉科

　　【摘要】 目的：探讨不同麻醉诱导方法应用于小儿等离子刀扁桃体切除术的安全性及麻醉效果。方法　600例择期行小儿等离子刀扁桃体切除手术的患儿，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为氯胺酮组(K组)和七氟醚组(S组)，每组300例。麻醉诱导：K组采用亚麻醉剂量氯胺酮0.4 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg。S组以8%七氟醚诱导入睡，再以2%浓度吸入，其他诱导药物及剂量同K组，插管后关闭七氟醚。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4 mg?kg-1?h-1，瑞芬太尼0.2 μg?kg-1?min-1。预计手术结束前10 min停止丙泊酚泵入，调整瑞芬太尼为0.1 μg?kg-1?min-1至手术结束。分别记录诱导前(T0)，诱导后插管前(T1)，气管插管后(T2)，手术开始时(T3)，手术结束时(T4)，拔管前(T5)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，记录术毕停药后患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间和术后躁动、恶心呕吐等并发症的发生情况。结果　2组诱导前、诱导后、手术开始、术毕、拔管前HR、血压差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿诱导后HR、血压低于诱导前(P<0.05)，插管时和术中HR、血压基本保持平稳。2组术毕自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及术后并发症的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论　亚麻醉剂量氯胺酮和七氟醚诱导，以丙泊酚和瑞芬太尼维持应用于小儿等离子刀扁桃体切除手术比较舒适，诱导迅速，维持平稳，苏醒迅速，并发症少，麻醉效果理想。

　　【关键词】 扁桃体切除术;小儿;氯胺酮;七氟醚;丙泊酚;瑞芬太尼

　　等离子刀即自动控制低温双极射频消融治疗系统，是目前耳鼻喉科治疗的新技术。等离子刀扁桃体切除术是近几年开展的较新的手术方式，具有手术时间短，对患者全身影响轻，创面小，术后疼痛明显减轻，出血量少等优势[1]，在临床上广泛应用。但由于手术刺激强，时间相对短，术后要求苏醒迅速平稳，迅速恢复气道保护性反射，以及小儿特殊的生理特性，故麻醉处理有一定的特殊性，对麻醉的诱导和管理提出了更高更理想的要求。本文将我院2009年7月至2010年7月600例应用于小儿等离子扁桃体切除术中的不同麻醉诱导处理进行探讨及总结。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择我院择期行等离子刀扁桃体切除术的患儿600例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～12岁，体重12～34 kg，术前心肺、肝肾功能正常。随机分为2组，氯胺酮组(K组)和七氟醚组(S组)，每组300例。2组年龄、性别比、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　麻醉方法

　　麻醉前常规禁食禁饮，术前30 min肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg，清醒入室，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。K组：患儿入室后，建立静脉通路，采用静脉推注亚麻醉剂量氯胺酮0.4 mg/kg，面罩吸氧，待患儿入睡后，再静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg诱导，经口气管插管后行机械通气，设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率14～18次/min。术中以丙泊酚4 mg?kg-1?h-1，瑞芬太尼0.2 μg?kg-1?min-1静脉泵注维持麻醉，术中根据麻醉深浅调整输注速度，以维持循环稳定。S组：在家长陪同下用面罩法给予七氟醚和氧气混合气体进行诱导，七氟醚以8%浓度，氧流量6 L/min，待患儿意识消失后建立静脉通路，七氟醚浓度调至2%，氧流量1 L/min，其他诱导药物及剂量同K组，待气管插管后关闭七氟醚。维持同K组。手术结束前10 min停止丙泊酚泵入，瑞芬太尼调整为0.1 μg?kg-1?min-1至手术结束，手术结束后，清理口咽部及气管内分泌物，待患儿吞咽、自主呼吸和各种反射恢复完善，在不吸氧的情况下血氧饱和度(SpO2)达95%以上，拔除气管导管。

　　1.3　监测指标

　　分别记录诱导前(T0)，诱导后插管前(T1)，气管插管后(T2)，手术开始时(T3)，手术结束时(T4)，拔管前(T5)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，记录术毕停药后患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间和术后躁动、恶心呕吐等并发症的发生情况。

　　1.4　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组间及组内不同时间点血流动力学参数变化比较

　　2组诱导插管均顺利，S组诱导时部分患儿输注丙泊酚明显感到疼痛。所有患儿麻醉过程平稳。2组不同时点HR、SBP、DBP差异无统计学意义(P>0.05)。而2组诱导后HR、血压低于诱导前(P<0.05)，但插管时和术中HR、血压基本保持平稳。2组不同时点血流动力学参数变化

　　2.2　术后恢复情况

　　2组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及术后并发症的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。术后恢复情况n=300组别,自主呼吸恢复时间

　　3　讨论

　　小儿等离子刀扁桃体手术，常复合腺样体切除。由于手术时间短，常在20～40 min，手术操作对咽喉部刺激大，故麻醉要求有足够深度，以消除不良反射，减少术中出血，并维持血流动力学稳定，术毕要求苏醒迅速彻底，及早拔除气管导管，因此要求选用短效、速效、无蓄积的麻醉药物，麻醉选择以气管插管全身麻醉是最安全的[2,3]。

　　氯胺酮为非巴比妥类静脉麻醉药，作用快且相对短暂，是唯一具有中枢性心血管兴奋作用的静脉麻醉药，具有中枢和外周镇痛双重作用，一般不抑制呼吸。本研究预先给予亚麻醉剂量氯胺酮0.4 mg/kg，作为诱导量，可以提供安全有效地镇静、镇痛效果，可消除输注丙泊酚时引起的疼痛，故K组患儿输注丙泊酚时未见肢体活动，术毕未见苏醒延迟，少数患儿苏醒时发生躁动，经过给予咪唑安定0.05 mg/kg处理症状好转。

　　七氟醚是一种新型吸入麻醉剂，无色透明，具有最低肺泡有效浓度小(2.05)，血气分配系数低(0.63)，可控性强，起效和苏醒迅速，呼吸和循环稳定，不良反应少等优点[4]。临床上对不能合作的患儿常采用吸入麻醉诱导，因其带香味，对呼吸道刺激小，患儿容易接受，吸入诱导迅速，尤其在患儿哭闹时由于潮气量和呼吸频率增加，每分通气量增加，更缩短诱导时间，并且待患儿疼痛反射消失后，便于建立静脉通路[5]，提高了成功率，减少了穿刺时体动、喉痉挛等并发症，但此方法在家长的陪同下进行更安全，以避免给患儿带来恐惧。

　　瑞芬太尼是一种新型短效μ阿片受体激动剂，主要通过血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，且代谢不受肝肾功能影响，对肝肾功能无损害，停药后血浆浓度消除半衰期为3～5 min。起效快，作用时间短，苏醒迅速安全，不良反应小，可以提供足够的麻醉镇痛效果，连续输注无蓄积作用[6]，不论输注多长时间，血药浓度减半时间始终在4 min以内[7]。丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，其起效迅速，快速分布到外周组织，消除快，持续输注几乎无蓄积，适用于持续输注维持麻醉，停药后苏醒迅速安全，有利于早期拔除气管导管及恢复呼吸道咳嗽反射[1]。

　　本研究2组试验术中均以丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉，二者具有协同作用，可以发挥各自的优点，减少用药剂量[8]，镇静、镇痛效果可靠，足以消除各种不良反应，且停药后两者血药浓度下降速度相当，体内消除迅速，不会导致苏醒延迟。

　　本研究表明，预先给予亚麻醉剂量氯胺酮与七氟醚诱导，可减少丙泊酚及瑞芬太尼的诱导剂量，从而减少了它们对心血管的抑制作用，均使麻醉诱导及血流动力学更加平稳，2组麻醉在小儿等离子刀扁桃体切除术中诱导迅速，维持平稳，苏醒迅速，并发症少，麻醉效果理想。2组术后都出现不同程度的躁动，其处理有待于进一步探讨。

　　【参考文献】

　　1　向月应，唐林卡，王惠，等.低温等离子刀治疗慢性扁桃体炎33例疗效观察.临床军医杂志，2006,34：69.

　　2　庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1163.

　　3　陈钢，吴慧莉，孙汝山，等.激光辅助下扁桃体和(或)腺样体部分切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效观察.中国全科医学，2010,13：2688-2690,2693.

　　4　Harford WE，Bailim，MT，Davison JK.Clinical anesthesia procedures of masssachusetta ceneral hospital.6th ed.Philadephia：Lippiacon Williams & Wilkios,2002.165-166.

　　5　王心怡.七氟醚吸入诱导在小儿手术中的应用.中华综合临床医学杂志，2005,7：36.

　　6　单世民，金玄玉，张晓光，等.雷米芬太尼或芬太尼复合异丙酚气管插管条件及血流动力学变化.中国医科大学学报，2004,33：78-80.

　　7　吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志，2003,23：245-248.

　　8　陈传玉.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉在小儿扁桃体摘除术中法人应用.中国现代医生，2007,1：18-19.