新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析

　　作者：李文静,刘翠青　　作者单位：石家庄市河北省儿童医院

　　【关键词】 新生儿;败血症;病原菌;耐药性

　　新生儿败血症是指生后4周以内发病具有临床感染症状和体征的菌血症。新生儿败血症可以按照发病时间在1周以内或以后而分类为早发型和晚发型败血症，发病率及病死率均较高，近年来新生儿败血症血培养检出的病原菌构成不断发生变化，耐药菌株逐年增多。为了解我院新生儿重症监护室(NICU)败血症病原菌的分布及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供依据，本文对我院NICU 2009年1至12月新生儿败血症血培养检出菌及药敏结果进行回顾性调查分析，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　462例临床诊断或疑似新生儿败血症的患儿送检血培养标本，共检出血培养阳性标本168例(36.36%)，其中早发型62例，晚发型106例，共分离出病原菌168株(均为单一菌株)。

　　1.2　方法

　　送检血标本均在入院后尚未应用抗生素之前行无菌操作抽取静脉血，置入美国BD公司的儿童增菌营养瓶，阳性标本转种血平板，用API细菌鉴定板进行细菌鉴定(法国梅里埃公司)，药敏试验采用纸片扩散法、药敏纸片和M-H培养基(北京天坛生物技术公司)，结果判定按照美国临床实验室标准规定执行。

　　2　结果

　　2.1　新生儿败血症病原菌分布

　　共检出168例血培养阳性标本，分离出病原菌168株，早发型及晚发型败血症阳性血培养标本中，致病菌均以革兰氏阳性细菌为主，总构成比为76.7%，其中早发型为72.58%，晚发型为79.25%，革兰氏阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌以及肠球菌检出率较高，分别占62.50%、5.95%、3.57%;革兰氏阴性菌占23.21%，革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌以及其它肠杆菌检出率高，分别占11.90%、4.17%、4.76%。见表1。

　　2.2　细菌耐药情况

　　革兰氏阳性细菌中，常见致病菌凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌对青霉素G、氨苄青霉素耐药率极高，总耐药率在90%以上，对红霉素、复方新诺明的耐药率也在60%以上，对肠球菌耐药性较高的抗生素为青霉素G、红霉素以及四环素。发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3株，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌69株，分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的30.0%及65.71%;未发现耐万古霉素的凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。　168例早发型与晚发型新生儿败血症病原菌构成比例　血培养检出的常见革兰氏阳性细菌耐药性分析例　　血培养检出的常见革兰氏阴性细菌耐药性分析例

　　3　讨论

　　新生儿遇到外源性病原体时，所表现的非特异性细胞及体液免疫功能均不成熟，一旦发生感染，就容易发展为败血症，新生儿败血症在活产婴儿中的发病率约为1‰～8‰，病死率约为13%～15%，未经治疗的患儿中，病死率可高达50%[1]。

　　从我院NICU 1年间新生儿败血症血培养的病原菌分布情况来看，早发型和晚发型败血症的致病菌均以革兰氏阳性细菌为主，所有致病菌中以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌和肠球菌检出率较高，结果与我院检验科报道的2007年我科133例血培养阳性标本的病原菌菌谱相类似[2]，与近年来国内其他NICU报道的新生儿败血症致病菌的分布亦相似[3,4]。由此看来，引起院外获得性新生儿败血症最常见的病原菌为革兰氏阳性细菌，并以凝固酶阴性葡萄球菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌属于条件致病菌，主要发生于免疫功能低下或应用侵入性操作如气管插管、留置尿管、中心静脉内置管的人群;从细菌耐药情况分析，凝固酶阴性葡萄球菌类对青霉素G、氨苄青霉素、红霉素、复方新诺明等的耐药率均较高，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌占65.71%，产生凝固酶阴性葡萄球菌多重耐药的机制有多种，包括新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿等免疫功能低下，发生皮肤、脐部以及呼吸道等局部感染的情况下，容易出现感染扩散至全身，引起败血症;各种侵入性操作导致体内异物损害巨噬细胞的功能，进一步削弱抗感染的能力;外界环境中抗菌药物的广泛应用，致使细菌产生各种黏质物及生物膜等[5]，使细菌的耐药性进一步增强。本调查中未发现耐万古霉素的凝固酶阴性葡萄球菌，故万古霉素目前为临床控制凝固酶阴性葡萄球菌感染最有效的药物，万古霉素为糖肽类抗生素，主要是通过干扰细菌细胞壁的合成来抑制细菌的生长和繁殖，抗菌力强，临床研究表明，其肾毒性及耳毒性在新生儿中极为罕见[6]，虽然万古霉素安全有效，但其仍不能作为临床的一线药物，只有当血培养结果显示为耐甲氧西林的葡萄球菌感染时，才考虑应用，慎重应用万古霉素可延缓或推迟万古霉素耐药性的发生。

　　本组资料显示，引起新生儿败血症的革兰氏阴性菌占23.21%，以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌检出率较高，其中，大肠埃希氏菌在新生儿早发型败血症中较多见，占16.13%，而晚发型则为9.43%。此结果表明，新生儿院外感染败血症病原菌菌谱与院内获得性感染的致病菌菌谱不同，近年来国内有报道，新生儿院内获得性感染败血症的致病菌主要构成为肺炎克雷氏菌(56.5%)、鲍曼不动杆菌(13%)和凝固酶阴性葡萄球菌(17.4%)[7]。本组调查中大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌对三代头孢头孢噻肟、头孢他啶的耐药率均在55%以上，未发现对美罗培南耐药的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌，产超广谱ESBLs菌在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌的检出率分别为55%、57.14%。革兰氏阴性杆菌产生耐药性的机制主要为阴性杆菌能产生ESBLs来水解青霉素类，一、二、三代头孢菌素甚至单环ESBLs(氨曲南)抗生素，使其作用失效;而碳青霉烯类抗生素不受ESBLs作用，为对抗多重耐药的革兰氏阴性菌最有效的药物，包括亚胺培南和美罗培南等，本组资料未发现对美罗培南耐药的革兰氏阴性细菌，且碳青霉烯类抗生素能透过血脑屏障，在新生儿中应用不良反应少，安全有效，应在重症患儿中考虑应用[8]。

　　综上所述，新生儿院外感染性败血症重在预防，定期良好的孕产期保健、对羊膜早破或有发热等感染征象的孕妇在产前合理应用抗生素可以大大减少新生儿早发型败血症的发病率及死亡率。另外，在新生儿的护理过程中要保持未脱落脐带的干燥、清洁，减少不必要的操作。新生儿败血症临床表现多不典型，儿科医生必须对体温不稳定、吃奶反应差、皮肤黄疸加重等可疑败血症症状的就诊患儿提高警惕，做到早期发现，早期干预，以减少死亡率。在临床应用抗生素过程中，尽可能防止细菌耐药性的发生，一定严格掌握应用抗生素的适应证，了解本地或某种疾病的常见致病菌及敏感药物，对容易产生耐药性的细菌宜联合用药，执行消毒隔离制度，发现MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌、产超广谱ESBLs的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌等，应注意隔离，防止交叉感染;另外慎重应用糖肽类及碳青霉烯类类抗生素，对延缓细菌耐药性的产生具有重要意义。

　　【参考文献】

　　1　姚霖，陆长东，熊远青，等.新生儿败血症45例临床分析.中国基层医药，2009,16：653.

　　2　郭映辉，李贵霞，张文超，等.新生儿需氧血培养426份病原菌分布及耐药性分析.河北医药，2008,30：1212-1213.

　　3　焦建成，余家林.243例新生儿败血症病原学及耐药性分析.儿科药学杂志，2010,5：28-30.

　　4　胡红兵，杨劳荣，夏维，等.凝固酶阴性葡萄球菌致新生儿败血症的病原学及体外耐药监测.中华医院感染学杂志，2006,2：227-228.

　　5　窦宇红，吴雄君，唐银.黏质物在凝固酶阴性葡萄球菌生物膜耐药机制中的作用.中华医院感染学杂志，2006,16：1089-1092.

　　6　殷荣，陈超.新生儿万古霉素的药动学研究进展.世界临床药物，2009,9：513-517.

　　7　朱敏丽，郑戈，陈金妮，等.晚发型新生儿败血症院内感染和社区感染的病原菌对比与分析.中华儿科杂志，2008,46：124-127.

　　8　樊绍增.应用抗菌药物治疗新生儿感染的若干问题.中华儿科杂志，2002,40：125-127.