敌敌畏经皮肤接触中毒致儿童接触性皮炎4例治疗体会

　　作者：孙菊华,姜松　　作者单位：四川省巴中市人民医院，四川巴中

　  【摘要】 目的：总结敌敌畏经皮肤接触中毒致接触性皮炎患儿的治疗。方法：回顾性分析2003年6月～2007年11月我科收治的敌敌畏经皮肤接触中毒致接触性皮炎患儿4例的临床资料。结果：4例患儿均无皮肤感染和毒物吸收后严重表现。经治疗2例痊愈出院，2例好转签字出院。结论：对敌敌畏经皮肤吸收中毒病儿进行治疗时，应关注两个环节：一是应用解毒药物治疗时，在用药途径、给药剂量及给药时间方面，要充分考虑其年龄、生理等特点和药物效果，在保障其身体生理安全的同时，应关怀病儿的舒适度。二是重视皮损的局部治疗，是防止皮肤乃至全身感染，保障皮肤修复的关键。

　　【关键词】 敌敌畏;中毒;接触性皮炎;儿童

　　Four children with contact dermatitis caused by Dichlorvos

　　SUN Juhua, JIANG Song (Bazhong People’s Hospital in Sichuan, Sichun Bazhong 636000, China)

　　[Abstract] Objective:To summarize the treatment for children with contact dermatitis caused by the skin contacting Dichlorvos. Methods:A retrospective analysis of clinical records was performed with four children admitted to our hospital from June 2003 to November 2007 with the contacting dermatitis after the skin contacting Dichlorvos. Results:All children had no cutaneous infection and serious manifestation after the poison absorption. Two cases fully recovered and other 2 cases improved. Conclusions:When treating the children with contact dermatitis caused by Dichlorvos, two aspects should be pay more attention to. Firstly, age, physiological feature and drug effect should be considered thoroughly when choosing the route of administration, drug dosage and time. Second, thinking highly of local treatment for injury skin is the key point to prevent infection and improve skin recovery.

　　[Key words] Dichlorvos; Poison; Contact dermatitis; Children

　　2003年6月～2007年11月我科共收治15例有机磷农药中毒患儿，年龄在1～14岁;中毒途径有误服、吸入和皮肤接触。经过治疗5例治愈，10例好转出院。其中4例患儿由于皮肤接触吸收中毒而导致不同程度的接触性皮炎，经过我们的治疗，皮损均无感染，表皮生长良好。本文就这4例患儿的治疗总结如下：

　　1 临床病例介绍

　　病例1，男，10岁，因3 d前睡觉时其爷爷用敌敌畏喷洒床铺灭蚊，3 h后患儿出现脐周阵阵疼痛，伴视物模糊，非喷射状频繁呕吐，急诊入院。自诉脐周阵阵隐痛。查体：体重22 kg，T 36.8 ℃，心率77次/min，律齐，无杂音，心音稍低钝;呼吸19次/min，双肺可闻及少许湿啰音;腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛及肌紧张;BP 90/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，神志清楚，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.2 cm，对光反射灵敏，视物阵阵模糊;面色稍苍白，四肢肢端皮肤温暖微湿;

　　右侧大腿根部前外侧及右侧臀部皮肤表皮散在数个大小不等的水疱，泡液清亮，部分水疱破溃，皮肤呈Ⅰ～浅Ⅱ度烫伤样改变，皮损面积约8%;急查血胆碱酯酶1 041 U/L。诊断：敌敌畏中毒，接触性皮炎。给予综合治疗11 d，第4 d症状消失，皮损逐渐好转，第8 d皮损已干燥结痂，新生表皮生长良好，第10 d血胆碱酯酶5 012 U/L。患儿痊愈出院。

　　病例2，男，2岁，因睡在挂有敌敌畏浸湿布团的蚊帐中，4 h后发现患儿背部皮肤发红、瘙痒，7 h后出现散在小水疱而入院。患儿自诉皮肤有阵阵灼痛感。查体：体重10 kg;T 37 ℃，心率113 次/min，呼吸26 次/min，心肺未查及阳性体征;神志清楚，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.2 cm，对光反射灵敏;精神稍差，少活动，面色稍苍白，四肢皮肤温暖少汗;背部皮肤散在大小不等的水疱，泡液清亮，皮肤基底发红，皮损呈Ⅰ～浅Ⅱ度烫伤样改变，皮损面积约9%。血胆碱酯酶2 359 U/L。诊断：敌敌畏中毒，接触性皮炎。给予综合治疗6 d，第3 d症状消失，皮损逐渐好转，第5 d皮损干燥结痂，新生表皮生长良好，血胆碱酯酶4 267 U/L。家长一再要求出院，签字好转出院。

　　病例3，女，7岁，因病儿出现神志慌惚、精神萎靡、脐周阵阵疼痛3 h急诊入院。查体：体重20.5 kg，T 37.2 ℃，心率82次/min，律齐，无杂音，心音稍低钝;呼吸22次/min，双肺听诊未闻及湿啰音;腹软，未查及阳性体征;BP 84/50 mm Hg，神志清楚，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.2 cm;精神稍差，面色微红润。诊断：腹痛待诊，肠蛔虫?次日上午查房时发现患儿颈后、上背部皮肤呈酒醉样发红并散在绿豆大小的水疱，病儿自诉局部皮肤瘙痒感、灼痛感。追问病史得知：病儿入院前3 h乘坐的汽车座位曾放置过农药敌敌畏，可能药物有渗漏，导致病儿接触后中毒。查血胆碱酯酶2 138 U/L。修正诊断：敌敌畏中毒，接触性皮炎。下午臀部、下背部皮肤陆续出现发红、局部出现小水疱。以后小水疱融合成大水疱，整个颈部、肩部、背部、臀部皮肤损害呈靠背椅样图形浅Ⅱ度烫伤改变，皮损面积约13%。给予综合治疗11 d，第5 d症状消失，皮损逐渐好转，第9 d皮损干燥结痂，新生表皮生长良好，第10 d查血胆碱酯酶5 107 U/L。痊愈出院。

　　病例4，男，1岁，因在喷洒有敌敌畏的床铺上睡觉3 h，左下肢大腿外侧出现烫伤样皮损入院。查体：体重8.5 kg，T 37 ℃，心率113次/min，呼吸26次/min，心肺未查及阳性体征;神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.2 cm，对光反射灵敏;左下肢大腿外侧皮肤出现数个水疱，皮肤有破溃，局部皮温高，面色稍苍白，皮损面积约5%。急查血胆碱酯酶：2 173 U/L。诊断：敌敌畏中毒，接触性皮炎。给予综合治疗3 d症状消失，皮损创面干燥，部分结痂。血胆碱酯酶3 007 U/L。家长不听解释和劝阻，一再要求出院，签字好转出院。

　　2 治疗

　　2.1 全身治疗

　　2.1.1 清除毒物 4例病儿均系皮肤接触吸收中毒，及时对头发、衣物和身体正常皮肤进行彻底清洁冲洗，对有皮损的皮肤给予妥善处理(见皮肤治疗)，防止继续吸收。

　　2.1.2 尽快达到阿托品化 依据病史、体征和症状分析，4例病儿同时伴有不同程度的全身中毒症状，应用硫酸阿托品0.02～0.03 mg/(kg•次)缓慢静脉滴注，分别于入院时、30 min、2 h、4 h分别给予同等剂量一次。然后例1、例4改为长期医嘱：0.02 mg/(kg•次)静脉滴注，每4 h一次，应用28 h(6次)后，改为每6 h一次。例2、例3改为长期医嘱：0.02 mg/(kg•次)静脉滴注，每6 h一次，应用24 h后改为每8 h一次。用药期间每天查血胆碱酯酶、电解质、肝肾功能，根据综合指标及时调整药物剂量。停用指标为血胆碱酯酶活性恢复正常[1]。

　　2.1.3 胆碱酯酶复能剂 4例病儿入院后均给予1剂氯解磷定15 mg/kg加入5%葡萄糖注射液100 mL中缓慢滴注。

　　2.1.4 基础治疗 维持水、电解质及酸碱平衡，保护重要器官功能，及时监测病情和血生化指标，防止病情反复和中间综合征、肺水肿、脑水肿等的发生。

　　2.1.5 营养支持治疗 预防感染并促进皮肤创面修复和疾病的早日康复。

　　2.2 局部治疗

　　主要是对皮损的治疗，是保证皮肤一期无菌愈合的关键。按烫伤创面处理皮损部位。

　　2.2.1 落实消毒隔离措施，防止感染 保持床单清洁干净，如有污染立即更换。最好使用经过消毒灭菌处理的床上用品。病室控制探视人员，每日采用循环三氧机进行空气消毒等。

　　2.2.2 根据皮损状态选择处理方法 (1)对已发红但未破损的部分用无菌棉球沾温水轻轻擦洗，或用灭菌注射器抽吸无菌生理盐水轻轻冲洗，以清除残留农药，防止继续吸收。(2)对发红的皮肤涂以莫匹罗星软膏，有小水疱的皮肤喷雾0.5%的碘伏液，待干后，再用7%万福金安液浸湿灭菌的双层纱布或柔薄布类治疗巾，轻轻覆盖，以保护创面，预防感染;对较大的水疱则先用无菌空针抽出渗液后再作如上处理。(3)对有渗液的创面尽量暴露，渗液较多的创面可加用远红外线烤灯照射，1～2次/d，30～40 min/次，至创面干燥为止，以促进吸收和愈合，但应密切观察局部皮温，掌握好照射距离，防止烫伤。

　　2.2.3 密切观察皮肤创面愈合情况 当出现结痂时不可过早硬行撕扯，待其自行脱落或用灭菌手术剪轻巧剪掉已与皮肤分离的结痂部分，同时保护好新生的皮肤组织。每日用0.5%的碘伏喷洒1～ 2次，待其干燥后用无菌纱布覆盖，防止感染。

　　3 讨论

　　接触性皮炎是由于皮肤或粘膜直接接触了某些外界变应原物质(如农药、杀虫剂、敌敌畏等)后，在接触部位所发生的急性炎性反应，其致病机制分为原发刺激和(或)变态反应两类[2]645。患儿的皮肤生理特点使其更易吸收和渗透，对外界刺激抵抗力低下，而更易致损害。近年来，我们儿科收治的有机磷农药中毒患儿较以往明显减少，但伴随皮肤损害的病例却有增多的趋势。分析这4例患儿的治疗，总结如下：

　　3.1 及时应用解毒药物

　　对于以皮肤表现为主的中毒患儿，要同样重视解毒药物的及时应用。因胆碱酯酶复能剂对敌百虫和敌敌畏中毒疗效较差[1]，不主张常规应用。解毒药物应用应掌握其使用原则：早期、足量和反复给药及快速阿托品化而避免阿托品中毒[1]。

　　3.2 首选静脉注射给药

　　对于小儿，为防止其臀肌损伤和保证用药剂量的准确，一般不主张肌肉注射或口服给药。即使轻症患儿，我们仍采用静脉给药。

　　3.3 针对性使用抗菌药物

　　一般不主张预防性应用抗菌药物，除非有明确感染迹象和可能的高危感染因素存在。

　　3.4 掌握治疗重点

　　4例患儿的皮肤损害是逐渐出现和加重的，当患儿出现皮肤破损时，首要的问题是皮肤屏障被破坏，易使细菌入侵导致局部和(或)全身感染，此时如何作好皮肤局部治疗成为关键。同时由于皮肤接触中毒发病时间较为缓慢，但可表现为吸收后的严重症状[2]2441。在密切观察皮损进展、作好皮肤治疗的同时，应密切观察敌敌畏吸收中毒导致的全身表现、阿托品化和阿托品中毒等;防止解毒药物剂量不足或剂量过大;发现异常及时给予正确的处理，以减轻病儿的进一步损害，保障病儿身体、生命安全。

　　3.5 预防

　　有机农药中毒半数以上患儿的中毒是因为家长知识缺乏、疏于管理、防范意识淡薄、缺乏用药安全常识等造成的，因此应加强患儿家长相关知识的指导，如小儿看护知识、安全知识、用药常识及管理药品、农药、消毒液等危险物品的方法等，预防类似中毒事件的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 徐新献, 王兴勇, 陈 平. 现代儿科急重症急救学[M]. 成都: 四川科学技术出版社, 1998: 394.

　　[2] 胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社, 2005.