川崎病患儿血浆D－二聚体变化及其意义

　　作者：王英姿,汪祝萍,林蕴,程海英　　

　　【摘要】 目的　探讨D-二聚体在川崎病(KD )病程中的动态变化及与KD合并冠状动脉病变之间的关系。方法　监测比较KD组和对照组、KD患儿急性期和恢复期血浆的D-二聚体、血沉(ESR)和C-反应蛋白(CRP)的指标变化，并比较冠状动脉病变(CAD)与无冠状动脉病变组(NCAD)急性期与恢复期D-二聚体水平变化。结果　KD组患儿急性期的D-二聚体、ESR、CRP，与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=2.63、2.37、1.66，P 均<0.05);与KD组恢复期比较，差异均有统计学意义(t分别=1.98、23.35、1.98，P 均<0.05)。CAD组的KD急性期、恢复期患儿D-二聚体水平高于NCAD组，差异均有统计学意义(t分别=2.08、2.09， P均<0.05)。结论　D-二聚体可作为KD诊断及预后的重要指标之一。

　　【关键词】 川崎病;　D-二聚体;　血沉;　C-反应蛋白;　冠状动脉病变

　　川崎病(kawasaki disease，KD )又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因未明的全身血管炎性疾病，多见于5岁以下儿童，未经治疗的患儿约有20%会并发冠状动脉病变(coronary artery disease , CAD)，近年取代风湿性心脏病成为我国后天性心脏病的主要病因，也是导致死亡的主要原因[1]。本次研究回顾性分析98例KD患者，探讨D-二聚体(D-dimer)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C-反应蛋白(c-reactive protein，CPR)在KD患儿病程中的动态变化及其临床意义。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　KD组：选择2000年7月至2008年6月在台州市立医院住院治疗的98例KD患儿，其中男性55例，女性43例，年龄9个月～3. 8岁，平均(2.01±0.23)岁，其中5个月~3岁54例，4~5岁35例，6~10岁9例。98例KD患儿中，急性期入院均采用单剂量静脉丙种球蛋白(2g/kg)治疗和常规阿司匹林片口服(30~50mg/kg)。根据超声心动图显示：冠状动脉扩张或动脉瘤(coronary artery disease, CAD)组20例，其中14例为轻度冠状动脉扩张(内经<4mm)，4例为中度冠状动脉扩张(内经4～7mm)，2例为动脉瘤(内经13.3mm);无冠状动脉病变(non-coronary artery disease , NCAD) 78例。选择同期门诊体检的98例儿童作为对照组，其中男性50例，女性48例，年龄9个月～4岁，平均(2.20±0.31)岁。均排除了心、肺、肝、肾疾病。两组的年龄、性别构成等一般资料的比较差异均无统计学意义(P 均< 0.05)

　　1.2　诊断标准　KD组患儿诊断均符合《诸福棠实用儿科学》(第7版)的诊断标准[2]。冠状动脉病变根据超声心动图(ultrasonic cardiogram, UCG)检查(采用GE Logic Vivid 7型彩色多普勒超声仪)，冠状动脉损害的诊断标准为[3]：①5岁以下小儿主冠状动脉内径>3 mm或内径大于邻近冠状动脉内径1.5倍为扩张;②冠状动脉呈圆形、椭圆形或串珠状扩大者为冠状动脉瘤;③冠状动脉瘤内径>8 mm为巨大冠状动脉瘤。急性期疑诊时及病程14～21d时各检测1次UCG，随访期间每3个月复查1次UCG。

　　1.3　方法　98例KD患儿入院后急性期(发病2周内)以及恢复期(热退1~2周，病程4~5周)采集新鲜静脉血，采用乳胶凝集法(Latex法)测定D-二聚体、微氏法测定ESR及免疫比浊法测定CRP。监测比较KD组的急性期和恢复期及对照组的D-二聚体、ESR和CRP的指标变化，并比较CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平变化。

　　1.4　统计学方法　统计软件采用SSPS 11.4软件。计量资料采用以均数±标准差(x+_s)表示。计量资料比较用t检验。设 P <0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　KD组急性期恢复期与对照组D-二聚体、ESR、CRP测定结果比较

　 KD组患儿急性期的D-二聚体、ESR、CRP，与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=2.63、2.37、1.66，P 均<0.05);与KD组恢复期比较，差异均有统计学意义(t分别=1.98、23.35、1.98，P 均<0.05)。

　　2.2　CAD组与NCAD组急性期与恢复期D-二聚体水平比较

　　可见，CAD组的KD急性期、恢复期患儿D-二聚体水平高于NCAD组，差异均有统计学意义(t分别=2.08、2.09， P均<0.05)。

　　3　讨论

　　KD其病因至今未明，有研究认为与EB病毒感染及变态反应有关[4]，系以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，可发生严重的心血管并发症，其冠状动脉炎多致冠状动脉瘤(coronary artery aneurysms ,CAA) ，其中一部分发展为CAD;亦可因冠状动脉狭窄致缺血性心脏病，而致心肌梗死和猝死。因此早期发现的KD冠状动脉损害早期干预意义重大。目前认为KD是小儿获得性心脏病的主要病种。其病理基础是一种免疫介导的急性全身中小管炎，由于免疫源性损伤，导致冠脉病变、心包炎、心肌炎及心内膜炎等广泛病变;引起心肌缺血缺氧，细胞内酸性物质堆积，导致心肌细胞能量代谢障碍，并与竞争结合肌钙蛋白，破坏兴奋收缩藕联机制，导致心肌损伤。故早期诊断、早期治疗、恢复期随访观察非常重要。

　　纤溶系统是人类防止血栓形成，维持血液畅通的重要成份。在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡中，使血液在血管中始终保持液体状态。当这种平衡失调时，如果凝血系统占优势时，则会形成血栓和高凝状态，血液在凝固和血栓形成过程中，纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白原被水解成为可溶性纤维蛋白，然后再形成不溶性纤维蛋白。纤维蛋白由单体变成网状的多聚体，形成交联纤维蛋白。与此同时，体内开始自发纤溶，产生各种大小不同片段的纤维蛋白降解产物。D-二聚体则是降解产物中最小的片段，是交联纤维蛋白的特异性降解产物。只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维溶解活动就会有D-二聚体产生[5]，反映机体存在高凝状态或血栓的形成倾向，是体内高凝状态、纤溶系统异常或血栓的形成的分子标志物之一，临床已广泛用于弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)、白血病、肾脏疾病等高凝状态时的检测[6，7]。血小板虽然也能反映机体高凝状态，但影响因素较多，不及D-二聚体敏感。发热、免疫炎症反应、血管的炎症改变及体内高凝状态都可使血液ESR水平增高。ESR水平与疾病的恢复相关。CRP是肝脏在受到炎症递质白细胞介素6刺激后合成分泌的一种急性时相反应蛋白。与机体的炎症反应正相关，急性期上升，炎症反应控制后迅速下降。

　　本次研究表明KD患儿早期D-二聚体、ESR、CRP均较恢复期明显升高(P均<0.05)，提示这三种指标可用于KD的早期诊断。KD恢复期与急性期对比，三种指标的数值下降非常明显，可见动态监测可以评价疾病的恢复情况，指导治疗，还可作为预后的判断指标，对冠状动脉病变的并发症具有很大预测价值。有相关研究表明，ESR、CRP升高为冠状动脉损伤的高危因素[8]。D-二聚体升高提示体内存在高凝状态，本次研究显示KD并发冠脉病变者D-二聚体水平高于无冠脉病变者，冠状动脉损害组患儿中，血管免疫反应导致的内皮功能损害持续存在[9]。血小板及白细胞发生粘附，高凝状态更加严重，纤溶失调更加明显，所以D-二聚体水平升高，这样纤维蛋白降解更进一步减少，纤维蛋白增多甚至血栓形成。当血管壁的纤维蛋白增多达到一定程度时，血管张力调节机制开始受损而发生冠状动脉血管壁重塑，从而发生冠状动脉扩张或形成冠状动脉瘤的各种损伤。表明管脉的损伤可能与高凝状态有密切关系。

　　综上所述，血浆D-二聚体检测可及时了解KD患者血液高凝状态及纤溶异常，且灵敏度、特异性高，检测方便、快捷，因此具有较高的临床应用价值，可作为KD患儿发生CAD的预警指标之一。

　　【参考文献】

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　　2 胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版, 北京：人民卫生出版社, 2002.702.

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　　4 黄德珉, 叶鸿瑁, 罗凤珍. 儿科感染性疾病[M]. 沈阳：辽宁教育出版社, 1999. 1192.

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　　7 Ottani F, Galvani M, prognostic role of hemostatic morkers inacute coronary syndromes patients[J]. Clin chim Acta, 2001, 211(9):33-39.

　　8 张永兰, 杜忠东. 小儿川崎病冠状动脉的危险因素[J]. 中国实用儿科杂志, 2006, 21(10)：742-744.

　　9 Yamakawa R, Zshii M, Sugimura T, et al. Coronary endo-thelial dysfunction after kawasuki disease:evaluation by int-racoronary injection of acetylcholine [J]. J AM coll cardiol, 1998, 31 (5) : 1074-1080.