低体重婴儿先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压术后呼吸道管理

　　作者：王玲芹,高秀珍,刘素然,王翠芝　　作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院心外科

　　【关键词】 先天性心脏病;肺动脉高压;呼吸道

　　低体重先天性心脏病(先心病)伴中、重度肺动脉高压(PH)患儿因其呼吸系统功能尚不完善，呼吸道解剖生理特点和该病特有的病理生理基础，术后呼吸机辅助时间长，呼吸系统并发症多，病死率高[1]。因此，患儿术后呼吸道管理尤为重要，需特别加强呼吸道护理，给以适合其特点的呼吸机辅助呼吸模式与参数，保持呼吸道通畅，确保氧的供给，是保证其度过危险病程的关键。我科自2004年1月至2007年8月共实施5 kg以下先心病伴中、重度PH患儿手术19例，护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　19例中，男10例，女9例;年龄18 d～6个月，体重2.6～5 kg。其中室间隔缺损(VSD)+PH 12例，VSD+房间隔缺损(ASD)+PH 2例，动脉导管未闭(PDA)+PH 2例，PDA+VSD+PH 3例。以Pp/Ps 0.45～0.75为中度PH，Pp/Ps >0.75为重度PH，其中中度PH 12例，重度PH 7例;除2例外均在全麻、低温、体外循环下行手术，术后呼吸机辅助时间为20～83 h，其中3例同时给予一氧化氮(NO)吸入，吸入时间29～43 h，行二次插管1例，死于多脏器衰竭3例，放弃治疗自动出院1例，治愈出院15例。

　　2 护理

　　2.1 体位 患儿术毕回ICU，待生命体征平稳后，给予抬高头部及胸部约30度，颈下垫一小软枕，头稍后仰，保持气管平直，减少气管过度弯曲而造成通气不畅，同时可以减少胃内容物返流、误吸而致肺部感染。每2小时转动头部1次，转动幅度为20～30度，以变换气管插管压迫点，预防局部损伤[2]。本组无1例发生气管黏膜压迫损伤。

　　2.2 呼吸机的应用 低体重小儿先心病术后，由于体外循环及麻醉等因素，呼吸及循环功能受到较大创伤，术后早期呼吸及循环功能极不稳定，需要恰当应用呼吸机支持呼吸，一可减少呼吸作功，减少心脏负担;二可确保全身供氧，防止CO2蓄积，帮助患儿渡过手术后这一危险期[3]。因此选用性能好，功能齐全的呼吸机，选择合适的呼吸模式及参数以促使患儿术后病情恢复。

　　2.2.1 呼吸机型号的选择： 我科对5 kg以下先心病患儿术后多用西门子Servo300A呼吸机，其特点是可输入恒定的容量，不受气道阻力及肺部顺应性影响;在相同呼吸模式及参数的条件下，比其他呼吸机能更好地确保PaCO2达到理想指标;同时此型号呼吸机可支持NO的应用，不但可以调节NO的用量，还可以监测NO2的生成指标，确保NO的应用安全。

　　2.2.2 呼吸模式的选择及参数调节： 我们常选用压力调节容量控制通气(PRVC)呼吸模式同时选用PEEP，以维持有效供氧;呼吸参数根据患儿体重设定，根据动脉血气分析结果及时调整。掌握低潮气量高呼吸频率的原则，一般设呼吸频率(f)为30～35次/min，潮气量8～10 ml/kg，吸气与呼气时间比为1∶2.0～1∶2.5，氧浓度(Fio2)40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，对于中、重度PH患儿，保证适当的过度通气，维持PaCO2在30 mmHg左右，PaO2>80 mmHg，pH值在7.45～7.50，及时纠正酸中毒，有利于肺血管的扩张[4]。如有低氧血症，可适当提高FiO2，但须注意尽可能减少长时间吸入纯氧，以免氧中毒。应用呼吸机期间，如病情稳定，每2小时复查血气1次，如病情有变化，随时复查血气，以便及时调整呼吸参数，保证一个合适的血气指标，促进呼吸循环稳定。

　　2.2.3 气道湿化： 人工气道的建立使呼吸道的生理功能受到侵袭和遏制，气道直接与外界相同，气管黏膜纤毛运动障碍，气管内分泌物易发生干结而不易排出，同时肺顺应性下降，造成呼吸功能进一步恶化[5]。再加上吸入气体温度低，易引发气道痉挛致气道压升高[6]。因此适宜的气道湿化对呼吸功能的恢复显得尤为重要。我们将湿化器温度设于32～36℃，吸入气体温度控制在28～32℃，相对湿度70%～80%，湿化液采用无菌蒸馏水。对于气管内分泌物粘稠不易吸出的患儿，除调高湿化温度外，在吸痰前还可在气管内注入0.45%NaCl和2.5%NaHCO3混合液(配制方法:0.9%NaCl∶5%NaHCO3=1∶1)每次滴入0.5～1ml，不但可以稀释痰液，有利于痰液吸出，而且还可以碱化气道环境，减少敏感菌的植入，降低肺部感染率。如气道内分泌物过分稀薄，咳嗽频繁的患儿，则适当调低湿化温度及湿度，以免反复吸痰，损伤气道黏膜，易引起感染。

　　2.3 气管插管护理 由于患儿幼小，气管狭窄短小，更易发生插管脱出、移位，而引起窒息或肺不张[7]。因此气管插管的位置及固定非常重要。患儿术毕回ICU后即听诊两肺呼吸音是否清晰、对称，检查气管插管的标记，并用消毒寸带牢固固定气管插管及牙垫，及时拍床旁胸片，了解气管插管的位置，过浅或过深都须在患儿充分镇静肌松的基础上，给以适当的调整。由于婴儿用的气管插管管腔细，质地较软，易打折弯曲,造成通气不畅，因此应密切观察，妥善固定，同时避免体疗时气管插管被动牵拉造成移位。每班护理人员均要仔细测量气管插管末端距鼻尖或门齿的距离并记录，严格交班。

　　2.4 适时吸痰，保持呼吸道通畅 适时吸痰是完成气道湿化的最终目的，吸痰不及时，易导致痰液积聚，影响通气弥散功能;过频吸痰则易损伤黏膜，加重气道痉挛[8]。我们采用间歇性按需吸痰的方法。通过听诊肺部是否有痰鸣音，气道压是否升高来判断吸痰指征。由于患儿幼小。肺血管发育差，稍受刺激即易发生反应性肺动脉高压及肺高压危象。因此，吸痰时必须保证患儿安静，防止躁动，同时动作要轻柔，不宜过频，1次吸痰时间不超过10 s，2次吸痰之间给以纯氧皮囊加压吸入，一般5～6次，待SpO2>98%，再行下一次吸痰。选用质地柔韧的一次性吸痰管，其外径不超过气管内径的1/2，过粗，下管不畅，且可造成肺内负压引起肺不张;过细，吸痰效果不佳。在吸痰过程中，特别注意观察患儿心率，血压，SpO2及肺动脉压力的变化，如有异常，立即停止吸痰，给以纯氧皮囊加压吸入。对于痰液粘稠的患儿，吸痰前5～10 min，气管内注入0.45%NaCl和2.5% NaHCO3混合液0.5～1 ml，变换患儿体位，轻拍患儿胸背部，或随同机械通气同步按压患儿胸部，促使痰液稀释、松动，待心率、血压平稳，SpO2>98%之后，按无菌吸痰技术实施气管内吸痰;对于肺内哮鸣音明显的患儿，吸痰前5～10 min，可用1%利多卡因0.5～1 ml注入气管内，预防吸痰后细支气管痉挛，防止肺高压危象的发生。由于吸痰后，短时间内肺动脉压显著升高，因此要给纯氧吸入，逐渐降低氧浓度：由1.0→0.9→0.8→0.7→0.6至吸痰前的氧浓度，同时观察SpO2使之维持在98%以上，有利于缓解患儿缺氧。

　　2.5 拔管指征 对于5 kg以下先心病合并中、重度PH患儿，正确把握拔管时机，对避免二次插管，预防肺部感染至关重要。拔管的具体指征包括FiO2<0.5，PEEP<4 cm H2O，辅助呼吸次数<8次/min，复查血气PaO2≥80 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg,且血流动力学稳定,自主呼吸及咳嗽反射好,气道分泌物不多,意识清醒,无严重的肺部并发症。具备拔管条件,可逐渐调整呼吸参数,每调整1次,复查1次血气。当呼吸频率降至8次/min时,采用试脱机的方法.将气管插管的外露部分剪掉一段,保留气管插管,给以面罩吸氧≥5 L/min,同时观察患儿有无呼吸困难及三凹征的表现,心率、血压、SpO2有无明显变化,若无明显变化，20～30 min查血气,PaO2≥70 mm Hg,PaCO2≤50 mm Hg,可考虑拔除气管插管;如不达上述条件,气管插管接呼吸机,继续呼吸机治疗。

　　2.6 拔管后呼吸道管理 婴儿术后由于呼吸机辅助呼吸时间较长,易引起喉头水肿和狭窄，出现呼吸困难。因此拔管前准备好抢救药品及二次插管物品，充分气管内吸痰后拔除气管插管。拔管后立即给以吸氧，同时给予喉头喷物(麻黄碱15 mg+庆大霉素2 U+氟美松2 mg+0.9%NaCl 20 ml)5 min 1次，持续0.5 h，预防喉头水肿。同时以氧为动力给予喘定+肾上腺素+氟美松持续面罩雾化吸入15～20 min，预防细支气管痉挛;抬高患儿头部及胸部45度，头稍向后仰，保持气道通畅，保持患儿相对安静，防止哭闹躁动，加重缺氧。20～30 min后复查血气，如血气指标理想，可降低吸氧浓度改为鼻导管吸氧。若血气不够满意，可加大吸氧浓度或改为头罩吸氧，随时观察SpO2的变化。拔管后要密切观察患儿呼吸频率，听诊双肺呼吸音，观察皮肤、甲床、口唇、黏膜颜色有无缺氧征象。对痰鸣音明显而不易咳出的患儿给以氨溴索15 mg雾化吸入，6 h 1次,4次/d，加强胸背部体疗，必要时给鼻咽部吸痰。由于患儿幼小，气管狭窄细小，不主张按压胸骨上窝，刺激咳嗽，以防气管塌陷造成窒息。本组有3例患儿拔管后30 min查血气，PaO2 55～65 mm Hg，PaCO2 50～55 mm Hg，给以鼻导管(2 L/min)+面罩(5～8 L/min)吸氧，30 min后查血气，2例患儿血气指标好转，未出现喘憋、呼吸困难;1例患儿出现进行性呼吸困难，血气指标恶化，给予二次插管呼吸机治疗。

　　3 肺部并发症的预防

　　3.1 肺不张 当痰液堵塞细支气管或气管插管过深滑入一侧支气管时均可导致患儿肺不张。肺不张改变了气体在肺内的分布，加重低氧血症。因此积极预防肺不张是术后呼吸道护理的重要方面。我们在护理中随时注意听诊两肺呼吸音，观察胸廓动度，在术后入ICU 0.5 h内及插管期间，及时拍床旁胸片，了解双肺情况，每2～3小时胸背部体疗1次，适时吸痰。本组有2例患儿出现右上肺不张，考虑痰液堵塞所致，通过加强体疗，充分气道湿化，适时吸痰，配合健侧卧位，体位引流等方法，48 h后肺复张良好。

　　3.2 肺部感染 患儿因肺动脉高压、肺部淤血、术前反复呼吸道感染，术后机械通气时间较长,气道分泌物增多，加之体质差，极易发生肺部感染。为了防治肺部感染，术前积极治疗呼吸道感染，术后须特别注意无菌吸痰技术和ICU空气消毒，定时胸背部体疗，适时适度吸痰，保持呼吸道通畅;呼吸机管道48 h更换1次;根据痰培养选择敏感抗生素;对营养不良和长期机械通气的患儿给以营养支持。本组有2例机械通气48 h后发生肺部感染,通过采取以上措施均得到有效控制。

　　【参考文献】

　　1 王莹莹,胡型锑. 低体重小儿室间隔缺损伴肺动脉高压手术后呼吸道护理. 护理与康复，2005,4：22.

　　2 樊平花,史秀山,樊谋花.室间隔缺损伴肺动脉高压患者术后呼吸道管理.护理研究，2005,19:1917.

　　3 徐宏耀,吴信主编.心脏外科监护.第1版.北京:人民军医出版社,2001.145.

　　4 高秀珍,王玲芹.小儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后监护.河北医药，2006,28:333.

　　5 任曼曼,朱国琴.365例先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理体会. 河南外科杂志，2005,11:92.

　　6 徐宏耀,吴信主编.心脏外科监护.第1版.北京:人民军医出版社,2001.186.

　　8 许金美,张耀明.有创无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭的护理7例. 实用护理学,2004,7:7.