双鼻塞持续气道正压通气与氨溴索联合治疗新生儿呼吸窘迫综合

　　作者：贾永锋　　作者单位：陕西省商洛市妇幼保健院，陕西商洛 726000

　 【摘要】 目的：探讨在基层医院进行双鼻塞持续气道正压通气(CPAP)与盐酸氨溴索联合应用治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的疗效及临床价值。方法：对23例NRDS患儿进行CPAP通气的同时给盐酸氨溴索静脉注射加雾化治疗，观察治疗前后的血氧饱和度、X线胸片和临床效果。结果：与用药前相比，用药后6 h SpO2即明显升高，至12 h、24 h、36 h SpO2仍持续稳定在较高水平，差异有统计学意义。用药6 h，呼吸窘迫症状消失4例(17.4%)，明显改善18例(78.3%)，未减轻3例;48 h后，X线胸片显示肺野透明度明显改善18例(78.3%)。23例中治愈20例(87%)，1例死亡，2例家属签字放弃治疗。结论：CPAP与盐酸氨溴索联合应用治疗NRDS临床效果满意，经济有效，依从性好，值得在基层医院推广。

　　【关键词】 盐酸氨溴索;肺表面活性物质;双鼻塞持续气道正压通气;呼吸窘迫综合征

　　The continues positive airway pressure for double stuffy nose combined with ambroxol in treating the neonatal respiratory distress syndrome

　　JIA Yongfeng(Shangluo Women and Children’s Hospitial of Shanxi Province, Shanxi Shangluo 726000, China)

　　[Abstract] Object:To discuss the effects and the value of the continuous positive airway pressure (CPAP) combined with ambroxol for the double stuffy nose in treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) in the hospital on primary level. Methods: 23 cases of NRDS were treated with the CPAP when ambroxol was added intravenously with atomization treatment, and then saturations of blood oxygen, X sternum and clinic effects were observed before and after the treatment. Results: Compared with those before the medication, SpO2 was obviously higher 6 hours after the medication and remained on high level 12, 24 and 36 hours after, with a significant statistical difference. Respiratory embarrassment symptom disappeared in 4 cases (17.4%) and improved in 16 cases (69.6%) and remained the same in 3 cases. After 48 hours, X sternum demonstrated improvement in the lung field transparency in 18 cases (78.3%). In 23 cases, 20 recovered (87%), 1 dyed, and 2 were given up treatment with family agreement. Conclusions: The clinic effect of CPAP combined with ambroxol hydrochloride in treatment of the NRDS is effective and economic with a good compliance and worth promoting in primary hospitals.

　　[Key words]Pulmonary surfactant; The double stuffy nose to continuous positive airway pressure; Neonatal respiratory distress syndrome

　　新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是由于早产儿因缺乏肺泡表面活性物质(PS)所致，是新生儿重症监护室(NICU)中早产儿死亡的主要原因之一。目前在西方发达国家及我国经济发达地区大都采用肺表面活性物质(PS，固尔苏)+机械辅助通气进行治疗，但是在西部经济欠发达地区的基层医院，绝大多数家庭无法承受PS的高昂代价。我院NICU 4年来采用双鼻塞持续正压通气(CPAP)和盐酸氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)取得了比较满意的的临床效果，而且由于其价格低廉，也取得了较好的依从性，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　为2003年1月～2007年6月我院NICU收治的23例NRDS患儿，其中男19例，女4例;胎龄31～35周，平均(33±1.3)周;体重1 500～2 500 g，平均(1 650±260)g;入院日龄0.5～13 h，平均(6.2±1.3)h，自然分娩18例，剖腹产5例。

　　1.2 诊断依据

　　全部病例均为35周以下早产儿，出生后不久即出现进行性呼吸困难、呻吟、三凹征乃至呼吸暂停或呼吸衰竭，具有比较典型的肺部X线变化。根据《实用儿科学》标准[1]胸片分为4级：Ⅰ级，两肺野普遍透亮度降低(充气减少)，可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎缩)和网状阴影(细支气管过渡充气);Ⅱ级，除一级改变加重外，可见支气管充气征(支气管过度充气)延伸至肺野中外带。Ⅲ级，Ⅱ病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊;Ⅳ级，整个肺野呈白肺。X线分级情况：Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。

　　1.3 CPAP使用方法

　　CPAP机采用TKR400A电脑婴幼儿高频呼吸机(江西特力)具有流量可调、空氧混合、加湿化装置、气道压力测定及声光报警系统。鼻塞采用软硅胶双鼻塞，其工作原理为鼻腔内安置细小的供气喷口，吸气相时通过Venturi现象，使鼻腔内压力降低，气流加速，从而增加供气量，减少呼吸功[2]，高频喷射通气(HFJV)工作原理是利用高压气源产生的高速气流，通过电子线路的自动控制，将气体喷入气道，使肺扩张，达到气体交换的目的，通过开放式针座与呼吸道连接，在较低的气道平均压下，通过提高氧分压、排除CO2以维持良好的气体交换[3]。初调参数：吸入氧浓度(FiO2)0.45～0.8，CPAP压力0.39～0.69 kPa。使用方法：患儿入院后尽量吸净气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

　　1.4 盐酸氨溴索治疗方法

　　盐酸氨溴索注射液(沐舒坦，德国勃林格殷翰国际公司)，每日用药总量以婴儿体重计算，30 mg/kg分4次给药，应用微量注射泵(浙江医科大学)给药，静脉注射时间至少5 min，同时按5 mg/kg加入呼吸机所带湿化瓶中，用生理盐水稀释至20 mL，湿化率5 mL/h。

　　1.5 观察项目

　　包括临床症状，治疗前30 min、治疗后6 h、12 h、24 h、36 h及以后根据病情每6～12 h进行血氧饱和度(SpO2)、FiO2、CPAP/kPa监测，治疗前0.5 h，治疗后48 h、72 h摄X线胸片。

　　1.6 统计学方法

　　数据以±s表示，采用t检验进行比较。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　与用盐酸氨溴索前比较，用药后6 h，23例患儿中紫绀明显减轻21例(91.3%)，气促、呻吟、三凹征等呼吸窘迫症状消失4例(17.4%)，明显改善16例(69.6%),未减轻3例，听诊两肺呼吸音显著增强17例(73.9%)，SpO2升至85%～90% 21例(91.3%)。

　　2.2 血氧饱和度改变

　　与使用盐酸氨溴索前比较，用药后6 h SpO2即明显升高，持续至12 h、24 h、36 h SpO2仍高于用药前水平，P均<0.01，差异有统计学意义。

　　2.3 CPAP参数调节

　　治疗后6 h FiO2由(0.69±0.01)迅速降至(0.49±0.14)，此后各观察点的FiO2与用药前比较P均<0.01，差异有统计学意义;治疗后6 h CPAP压力由(0.60±0.14)kPa降至(0.46±0.12)kPa，此后各观察点的CPAP压力与用药前比较，P均<0.01，差异有统计学意义。

　　2.4 胸部X线变化

　　CPAP与盐酸氨溴索联合治疗前0.5 h摄胸片：15例肺野透亮度显著降低，呈颗粒状、网状阴影及支气管充气征，6例除上述影像外，心缘与膈缘模糊，2例整个肺野呈白肺。治疗后48 h复查胸片：18例Ⅱ、Ⅲ级NRDS显示肺野透亮度改善，颗粒网状阴影减少或消失，3例无改善，2例Ⅳ级NRDS中1例白肺病变有改善，1例无改善。72 h复查胸片，23例患儿中20例均显示两肺充气明显改善，心缘清晰。

　　2.5 转归

　　患儿病情稳定，FiO2<0.25，CPAP压力<0.29 kPa，SpO2维持正常1～2 d后，予撤离CPAP，改用头罩吸氧(FiO2比CPAP时升高0.05～0.1)直到停氧过渡到正常呼吸。23例中治愈20例，其中1例改为气管插管机械通气，家属放弃2例，死亡1例。

　　3 讨论

　　盐酸氨溴索联合CPAP是治疗NRDS除PS外较为有效的方法。本组资料显示，盐酸氨溴索和CPAP联合应用可以取得较为满意的临床效果，尤其是经济欠发达地区的基层医院，这种方法更容易取得家属的依从性。治疗时先静脉给予盐酸氨溴索，同时加入高频呼吸机湿化瓶中经双鼻塞采取CPAP的方法吹入双侧肺泡，并保持双侧肺泡的膨胀状态，盐酸氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌内源性PS[4]，在使用CPAP持续通气的状态下，保持患儿的肺通气换气的功能正常，从而为PS的自身合成赢得宝贵的时间。

　　盐酸氨溴索是一类快速排痰的药物，除了常规促进排痰及改善呼吸状况外，还有促进肺泡表面活性物质合成和分泌的药理作用[5]。另外CPAP通过持续气道正压给氧，使得肺泡在呼气末端保持开放，增加功能残气量，从而减少肺泡表面活性物质的消耗。因此两种疗法联合应用，可在整个呼吸周期维持充分的气体交换，更有效的提高肺氧合能力，改善肺的顺应性。氧合功能的改善又可以促使肺泡自身产生PS，从而形成良性循环，有利于病情恢复。

　　NRDS患儿主要由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72 h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的需要，外源性供给PS又易被肺泡内存在的多种物质如蛋白质渗液所灭活，并随着呼吸消耗，消耗后不久症状就可能会重新加重，往往需要较大剂量、多次重复给药才能维持疗效[6]。但是PS价格高昂，盐酸氨溴索就成为基层医院及患儿家庭的选择，除了价格便宜外，氨溴索主要是促进生成内源性PS，故不存在被灭活而减少的情况，因其盐酸氨溴索与CPAP联合应用是一种较为经济有效的治疗方法。

　　本组使用的CPAP机，可通过调节氧流量而调节压力，可以在0.21～1.00之间调节吸入的氧浓度，避免因用纯氧正压通气造成的早产儿氧中毒，能防止新生儿视网膜病变，还可以防止压力过高而影响回心血量及产生气压伤。CPAP通气相对无创，简便易行，副作用少，是治疗NRDS的常用技术，但是在联合应用盐酸氨溴索时仍需要调节适当压力，控制吸入氧气的浓度。本文结果显示，盐酸氨溴索应用后患儿的SpO2升高及FiO2下降均比较明显并持久，呼吸窘迫症状亦随之好转，说明患儿对CPAP联合盐酸氨溴索治疗反应良好。

　　综上所述，CPAP与盐酸氨溴索联合应用治疗NRDS临床疗效满意，有优势互补作用，能有效的改善NRDS肺换气、通气的功能和肺泡充气程度，可有效的降低机械通气的比率，减少了各种呼吸机相关并发症，因其有效、经济、依从性好，值得在基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1] 胡亚美, 江载芳. 实用儿科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 458461.

　　[2] Moa G, Nilsson K. Nasal continuous positive airway pressure:experiences with a new technical approach [J]. Acta Pediatr, 1993, 82: 210211.

　　[3] 吴 熙. 高频喷射通气在心肺脑复苏中的应用[J]. 临床儿科杂志, 1994, 12(1): 8.

　　[4] 陈正珊, 项素素, 吴少华, 等. 雾化吸入博利康尼联合氨溴索对毛细支气管炎的治疗作用[J]. 儿科药学杂志, 2006, 6 (3): 1517.

　　[5] 付学明, 余加林. 盐酸氨溴索和地塞米松对胎鼠肺表面活性蛋白的基因表达的影响[J]. 中华儿科杂志, 2004, 42(6): 452.

　　[6] Speer CP, Robertson B, Curstedt T, et al. Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf [J]. Pediatrics, 1992, 89: 1320.