Ladd术式在先天性巨结肠中的应用
发表时间：2011-08-30 浏览次数：455次
作者：王萍,张丽丽,张铁军,李苏伊 作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院(王萍、张丽丽、张铁军);广东省深圳市儿童医院(李苏伊)
【关键词】 Ladd术式;先天性巨结肠;吻合
通过对盲肠游离的先天性巨结肠患儿观察发现，横结肠向左下腹牵拉时，回盲部可被牵拉至右上腹，甚至中腹部，由此我们设计了当扩张段达结肠脾区部位时，应用肠旋转不良Ladd术式方法处理结肠，将横结肠肠管由左腹拉下，与直肠远端吻合。自2001年来已实施14例，疗效满意，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男9例，女5例;年龄1月～2岁;病史均有排便困难、腹胀，多需用开塞露协助排便。查体：腹胀11例，左下腹可触及粪石3例。钡灌肠显示痉挛肠段达乙状结肠近端者8例，累及降结肠6例，均诊断为先天性巨结肠(长段型)。横结肠造瘘术后1例，病变段位于降结肠，已近脾区。1例女性患儿合并有肛门闭锁、直肠阴道瘘、右重肾双输尿管、左肾发育不良，钡灌肠可见典型的痉挛段、移行段及扩张段。术中快速冰冻切片确诊并确定切除范围。术后常规结肠全层病理检查确诊。13例采用经肛门直肠肌鞘内结肠拖出Soave术式，1例行腹骶会阴肛门成型术。
1.2 手术方法 仰卧位，取下腹横切口，进腹后探查可见典型痉挛段、移行段、扩张段，扩张段肠管已达甚至在结肠脾区近端，术中离断乙状结肠、降结肠系膜，切断大网膜，游离盲肠及升结肠，切除阑尾，将结肠连同回肠末端顺时针旋转，右半结肠移向左腹，结肠系膜如压迫空肠起始部，则将屈氏韧带松解，十二指肠及空肠移至右腹或空肠下移至无受压位置;造瘘病例取左腹纵切口，分离瘘口周围组织，切除造瘘肠管。横结肠由左腹拉下至盆腔，经直肠肌鞘内拖出病变肠管并切除，横结肠与直肠远端吻合，完成Soave术。肛门闭锁病例经骶后切开分离直肠、切除病变肠管。
2 结果
全组无死亡，切除肠管25～80 cm,平均45 cm;手术时间为2.5～4 h，术后12～15 d出院。病理均为先天性巨结肠。术后常规扩肛6个月。随访1～7年，术后近期大便次数4～10次/d，为软便，随时间延长排便次数逐渐减少至1～2次/d，排便控制良好。1例术后2年发生粘连性肠梗阻，其余无吻合口漏、吻合口狭窄、腹胀、便秘及腹泻和水电解质紊乱等并发症发生。
3 讨论
先天性巨结肠的传统治疗方法有Swenson、Duhamel、Soave和Rehbein 4种术式。数年来，手术方式不断改进[1]，自1998年有学者[2]报道经肛门Soave直肠内拖出术治疗先天性巨结肠以来取得满意疗效，此术式适用于短段及大部分婴幼儿常见型先天性巨结肠，具有不开腹、创伤小、恢复快的优点。但对于痉挛段和扩张段较长者，单纯经肛门手术不能完全根治切除病变肠管，需开腹或腹腔镜辅助处理。长段型病变肠管达降结肠、脾区约占10%[3]，其中部分患者需采用升结肠转位拖出吻合术。横结肠正常的患者，血管弓处理复杂，如不能保留肠系膜下动脉，横结肠血运会受到影响，致使部分横结肠不能保留，使部分正常横结肠被无辜切除。
长段型先天性巨结肠病变肠管较长;部分常见型患儿乙状结肠、降结肠肠管较短，致使扩张、肥厚肠管达结肠脾区;先天性巨结肠随着病程延长及便秘程度加重使扩张肠管延长[1]。病变达结肠脾区时如果仅游离结肠脾区，切除病变肠段后，预留正常肠管不能拉至盆腔。通过对盲肠游离的先天性巨结肠患儿观察发现，横结肠向左下腹牵拉时，回盲部可被牵拉至右上腹，甚至中腹部。我们对部分病变肠管已达结肠脾区的先天性巨结肠患儿，处理痉挛段、移行段、扩张段后，应用Ladd术式中处理结肠的办法，将回盲部和升、横结肠游离，推置左腹，切除阑尾，将横结肠拉至盆底，与直肠远端吻合;对屈氏韧带的处理视结肠保留的长度而定，结肠较短，向下牵拉横结肠时，结肠系膜如压迫空肠起始部，需离断屈氏韧带，空肠下移或将十二指肠、空肠移至右腹;若结肠较长、系膜松弛，空肠不受压可不处理屈氏韧带。本组中离断屈氏韧带5例，空肠下移3例，十二指肠、空肠移至右腹2例;升结肠游离4例，牵拉过程中即可见回盲部已达到右上腹，分离与右侧腹壁相连的索带。
采取此改进手术方法有如下优点：(1)最大限度地保留正常结肠，可增加水分及Na+、Cl-等的吸收;(2)扩张结肠切除的余地增加，可有效避免因切除肠管不够、系膜血管牵拉过紧等造成的便秘复发、肠管血运不良、直肠回缩等[4]术后并发症。此手术的解剖基础如下[5]：升结肠、横结肠顺时针向左腹旋转，肠系膜上动脉及分支中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉也随之顺时针移位(约90度)，回盲部可位于中上腹或左上腹，横结肠的血运不受影响，远端可拉至肛门;而结肠自右腹转位拖出，中结肠动脉、右结肠动脉较短不能随结肠拉至盆腔，保留肠系膜下动脉，血管处理复杂，往往只能保留回结肠动脉及血管弓，则使部分患者本可保留的横结肠遗憾地切除。
【参考文献】
1 王维林主编.小儿排便功能障碍疾病的诊断与治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.186187.
2 De la TorreMondranon L,QrtegaSalgado JA.Transanal endorectal pullthrough for Hischspring s disease.J Pepiatr Surg，1998,33：12831286.
3 施诚仁主编.小儿外科特色治疗技术.第1版.北京:科学技术出版社，2004.550.
4 王果,李振东主编.小儿肛肠外科学.第1版.郑州:中原农民出版社，1999.526530.
5 徐恩多主编.局部解剖学.第4版. 北京:人民卫生出版社，1997.117118.
