10 kg以下婴幼儿体外循环的体会

　　作者：陈振华　　作者单位：广东省江门市五邑中医院麻醉科，广东 江门 529000

　　【摘要】 目的 总结20例10 kg以下婴幼儿行心内直视手术的体外循环(extracorporeal circulation,ECC)管理体会。方法 20例年龄在6个月～1岁5个月，体重5.8～10 kg的婴幼儿在浅低温或中度低温ECC下行先天性心脏病矫治术，预充液为菲克雪浓(聚明胶肽注射液)，红细胞，血浆等，ECC中常规加入甲强龙30 mg/kg，适量加入碳酸氢钠，甘露醇，氯化钾，硫酸镁，氯化钙，速尿等，ECC中维持灌注流量150～200 ml/(kg•min)，平均动脉压(MAP)30 mmHg以上，心肌保护采用主动脉根部灌注冷晶体高钾液10～15 ml/kg，行常规超滤和改良超滤。结果 ECC时间33～104 min,升主动脉阻断6～61 min，ECC过程平稳，术后安返ICU，无死亡患者，均顺利康复出院。结论 合理的预充、确切的心肌保护、维持较高的灌注流量、行常规超滤和改良超滤是对低体重婴幼儿的ECC管理行之有效的方法。

　　【关键词】 体外循环 婴幼儿 先天性心脏病

　　Experience of Extracorporeal Circulation for

　　Infants Weighted below 10 kg

　　CHEN Zhen-hua1,LIU Wen-ling1,ZHANG Jing2,ZHAO You-wei2

　　(1.Department of Anesthesiology, Wuyi Chinese Medicine Hospital of Guangdong Jiangmen,

　　Guangdong Jiangmen 529000;2. Department of Cardiac Surgery,The First Hospital of

　　Hebei Medicine College,Hebei Shijiazhuang 050031,China)

　　Abstract: OBJECTIVE To summarize the clinical experience of extracorporeal circulation (ECC) for infants weighted below 10 kg. METHODS Twenty infants with congenital heart disease, whose age ranged from 6 months to 17 months, and body weight ranged from 5.8 kg to 10 kg, were operated under hypothermic with ECC. Prime liquid were polygeline injection, RBC and/or FFP. All patients were given Solu-Medrol 30 mg/kg in ECC prime. High perfusion flow (150-200 ml/(kg•min) ) and high mean arteria pressure (>30 mmHg) were maintained during ECC. St.Thomas cardioplegia solution (10-15 ml/kg) was used for myocardial protection. Conventional ultrafiltration or modified ultrafiltration was used for all patients during ECC. RESULTS ECC time was 33-104 min, aortic cross-clamp time was 6-61 min. All the infants recoverd. CONCLUSION Reasonable priming, accurate myocardial protection, high perfusion flow and ultrafiltration technique, were effective ways in extracorporeal circulation of infants.

　　Key words： Extracorporeal circulation; Infants; Congenital heart disease

　　在体外循环(extracorporeal circulation，ECC)过程中婴幼儿某些病理生理变化及相应的处理措施与成人有很大程度的不同[1]。婴幼儿的心脏小，血管细，在建立ECC插管时难度较大，易造成细小的主动脉排血不畅和腔静脉回流受阻。未成熟心肌在结构、代谢和功能上与成熟心肌有较大的差异。婴幼儿各脏器发育尚不成熟，细胞膜稳定性差，易发生组织水肿。术后发生低心排、肾功能衰竭等并发症的几率较高，死亡率较高。因此对低体重先天性心脏病婴幼儿心脏手术ECC管理提出更高的要求。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组20例婴幼儿，男9例，女11例，年龄6个月～1岁5个月，体重5.8～10kg。病种包括室间隔缺损(VSD)12例，其中合并卵圆孔未闭(PFO)4例、不同程度肺动脉高压3例;房间隔缺损(ASD)4例其中合并肺动脉瓣狭窄1例、动脉导管未闭1例;法乐四联症(TOF)4例。

　　1.2 ECC方法 均使用膜式氧合器，常规正中切口，经主动脉、上、下腔静脉插管建立ECC，上、下腔静脉分别独立接管至贮血罐，任选其一，经三通接超滤器，压泵。预充液为菲克雪浓(聚明胶肽注射液)400～500 ml左右，加肝素2 000 IU，预充管道和超滤器后排出预充液至储血罐最低平面，再加入红细胞和/或血浆来继续排出部分预充液。加入甲强龙30 mg/kg，?%碳酸氢钠3 ml/kg,20%甘露醇2.5 ml/kg,氯化钾0.5～1 g,硫酸镁1～1.5 g,速尿5～20 mg。简单先心病用浅低温30℃～32℃，复杂先心病用中度低温26℃～28℃，ECC中维持灌注流量150～200 ml/(kg•min)，平均动脉压(MAP)30 mmHg以上。以α稳态管理血气，开放升主动脉后5 min左右，给予5%氯化钙3～4 ml。

　　1.3 心肌保护方法 ECC开始后全身降温，鼻咽温降到32℃左右阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃冷晶体高钾液10～15 ml/kg，间隔30 min重复灌注一次，心肌表面冰屑降温。停搏液为改良St.Thomas液，加入唯嘉能(注射用磷酸肌酸钠)1g。

　　1.4 超滤使用 常规超滤在复温过程中开始，流量10 ml/(kg•min)，如贮血罐中液面过低则加入乳酸林格氏液,一直持续到停机。改良超滤在ECC结束后,循环稳定即开始，流量15～30 ml/(kg•min),时间为10～15 min。

　　2 结 果

　　20例患儿ECC时间为33～104 min,升主动脉阻断6～61 min。有1例ASD患儿经除颤一次复跳，余均为自动复跳，ECC过程平稳，术后安返ICU，全组无死亡，均顺利康复出院。

　　3 讨 论

　　随着心脏外科技术水平的迅速提高，ECC设备、耗材的精良改进，以及ECC管理理论与实践经验的不断积累与提升，婴幼儿ECC正不断向复杂化及低体重方向发展。然而，婴幼儿的病理生理特点与成人有很大程度的不同，尤其低体重婴幼儿各脏器发育不成熟，对手术及ECC打击的耐受性差，围术期的死亡率与成人相比仍然较高，因此对ECC方面的管理提出更高的要求。

　　3.1 管道连接 婴幼儿的心脏小，血管细，在建立ECC插管时难度较大，易造成细小的主动脉排血不畅和腔静脉回流受阻。我们采用上、下腔静脉分别单独接管(直径6 mm，由台上护士预先预充林格氏液)直接引流到储血罐，虽然预充会稍为增加，但可清晰地观察到上、下腔静脉的引流情况，及时与术者沟通，调整插管位置，尽早避免静脉引流梗阻所带来的一系列并发症。同时，也可以更方便使用常规超滤和改良超滤。

　　3.2 预充 婴幼儿ECC预充时一般的观点包括：① 预充总量适当，以维持储血罐的最低安全平面，允许最低的静脉回流;② 预计血液稀释并维持血细胞比容在0.25～0.30，以保证体内氧运输，减少组织水肿的发生[2]。我们采用聚明胶肽注射液为基础预充液，循环排气后，尽量排出至储血罐最低平面，根据患儿术前的血细胞比容适当加入红细胞(去白悬浮红细胞)和/或血浆(每加入200 ml血制品，加肝素5 mg)，甲强龙和碳酸氢钠，复温期再给予甘露醇。婴幼儿ECC过程中，由于血液稀释及全身炎性反应的影响，可引起血浆胶体渗透压(COP)不同程度的下降，机体对水代谢的自主调节能力低下，导致组织水肿，功能障碍。全胶体预充有利于维持和提高机体COP，有效减低术后体内水潴留，可以有效缓解相关并发症的发生[3]。此外，在ECC中使用的血应少于72 h的保存期，因为：① 储存血中的2.3-DPG减少，氧利用能力降低;② 各种电解质和代谢产物的浓度在72 h保存期内，处于生理范围，特别是钾水平，在第二天末已超过生理范围，从7 mmol/L升高到25 mmol/L，Lac的水平从2.5 mmol/L升高到25 mmol/L;③ 保存血中纤维蛋白原的浓度比新鲜血明显降低[4]。

　　3.3 灌注流量与平均动脉压 目前很多文献报道，对于婴幼儿在ECC中的灌注流量比平均动脉压更为重要。我们在不影响手术野的前提下，予以150～200 ml/(kg•min)的高流量灌注，以保证充分灌注各组织器官，维护器官功能。由于婴幼儿血管壁薄，管腔大，血管顺应性较成人好，故ECC中灌注压常较成人低。我们在ECC中保持平均动脉压(MAP)30 mmHg以上，必要时给少量苯肾或多巴胺处理。

　　3.4 心肌保护 未成熟心肌细胞的结构、代谢和功能与成人有很大差异，对婴幼儿心肌保护的方法，现在一般采用低温和心肌灌注停跳液来保护心肌。我们采用从主动脉根部灌注4℃冷晶高钾液10～15 ml/kg，间隔30 min重复灌注一次，心肌表面冰屑降温。停搏液为改良St.Thomas液，加入注射用磷酸肌酸钠1g。磷酸肌酸钠是一种新型细胞保护剂，同时具有高效能量激发功能，磷酸肌酸是人体内自有的活性物质，是人体重要的能量供应源，为ATP补充能量，而ATP是任何细胞代谢过程中最主要的能量源。在常用能量补充剂中，磷酸肌酸释放的单位能量最多。

　　3.5 超滤使用 在婴幼儿ECC过程中，由于低温、低体重、血液稀释、炎性介质释放等原因造成毛细血管通透性增强，导致ECC后婴幼儿体内水分的大量潴留，组织、器官水肿，增加了术后的高危因素[5]。而常规超滤与改良超滤的使用，可在较短时间内排出体内多余的水分，不仅在一定程度上降低库血的用量，减少术后患者的胸液和心包引流液，缩短患儿的机械通气和在ICU停留的时间，并在一定程度上改善患者的血流动力学，降低炎性反应[6]。我们在复温过程中开始常规超滤，如贮血罐中液面过低则加入乳酸林格氏液，一直持续到停机。改良超滤在ECC结束后，如循环稳定即刻开始。患者均顺利康复。

　　4 结 论

　　随着心脏外科技术水平的迅速提高，ECC设备、耗材的精良改进，及ECC管理的理论与实践经验的不断积累与提升，婴幼儿ECC正不断向复杂化及低体重方向发展。合理的预充，确切的心肌保护，ECC中维持较高的灌注流量，行常规超滤和改良超滤，是应用于低体重婴幼儿的ECC管理行之有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 龚庆成.体外循环技术指导[M].北京：人民军医出版社，2006.277.

　　[2] 于军，邵金霞.体外循环热点聚焦[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005.296.

　　[3] Darling E,Harris-Holloway S,Kern FH,et al.Impact of modifying priming components and fluid administration using miniaturized circuitry in neonatal cardiopulmonary bypass[J].Perfusion,2000,15(1):3-12.

　　[4] 胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京：人民卫生出版社，1997.234.

　　[5] 朱德明，王伟，黄惠民，等. 超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用[J].中国体外循环杂志，2003，1(3)：134-137.

　　[6] 龙村.体外循环研究与实践[M].北京：北京医科大学出版社，2000.429-434.