极低体重早产儿动脉导管未闭床旁开胸手术的麻醉管理

　　作者：郭文治,周京利,马丽,李海红,尹彦玲　　作者单位： 北京军区总医院麻醉科

　　【摘要】目的总结极低体重早产儿行床旁开胸手术的麻醉管理经验。方法对先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)的极低体重早产儿8例行床旁开胸PDA结扎术，均采用静脉全身麻醉的方法。分析了床旁手术的理由和根据以及低体重早产儿开胸手术麻醉特点。结果 8例极低体重早产儿床旁手术均取得成功，围术期无意外及并发症。术后1周肺炎及肺部出血明显控制。均顺利脱呼吸机并拔管。结论 低体重不是早产儿行开胸手术的制约因素;床旁手术可以为早产儿提供安全保障，并大大降低患儿的医疗费用，其远期疗效和安全仍需进一步验证。

　　【关键词】 极低体重儿,早产儿,床旁手术,动脉导管未闭结扎术

　　动脉导管未闭(PDA)是早产儿最常见的先天性心脏病，若未及时诊断与处理，常可诱发或促进充血性心力衰竭、慢性肺部疾病的发生发展，同时也是影响早产儿存活率和后遗症发生率的重要原因之一[1]。近年来，随着外科诊断治疗水平的不断提高，使极低体重的早产儿在重症监护病房(NICU)行床旁开胸手术成为可能，但给麻醉工作提出很大挑战，我院于2009年9至12月开展极低体重早产儿先天性心脏病PDA床旁开胸结扎术8例，均取得成功。本文将麻醉管理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 极低体重早产儿PDA床旁开胸结扎术8例，其中男5例，女3例;术前日龄生后2 h～53 d;术前体重1 170～1 470 g，平均体重1 423.3 g。8例患儿全身情况均较差，均有合并症新生儿肺炎、代谢性酸中毒、营养不良、呼吸窘迫综合征;其中除上述合并症外同时合并贫血、肺出血、低血糖4例;同时合并右侧气胸1例;同时合并有颅内出血1例。

　　1.2 方法 所有术前准备及围术期操作均在NICU进行。术前准备包括：(1)应用抗菌素控制肺部炎症;(2)适当应用止血药物控制肺出血、颅内出血;(3)术前均需持续机械通气并准备至少两条静脉通路，并动脉穿刺测压，一般选择胫后动脉、足背动脉或股动脉;(4)在NICU备出专门空间及新生儿专用辐射台并消毒备手术使用，同时备好输液泵及急救等一应物品。手术器械在手术当日由手术室转运至NICU。麻醉方法：一切就绪后早产儿由温箱转到辐射台，辐射台温度保持在32～34℃。此类患儿多在术前已行机械通气，故继续呼吸机通气，连续监测包括心电图(ECG)、下肢有创动脉压、血氧饱和度(SpO2)，并于心前区放置听诊器，便于术中判断心音强弱。选用全凭静脉麻醉方法，药物包括米哒唑仑0.1 mg/kg;芬太尼5～20 μg/kg;维库溴铵0.1～0.2 mg/kg;阿托品0.05 mg/kg;地塞米松0.5 mg/kg。术中维持MAP 45～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);如MAP持续低于40 mm Hg，则输注多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1;MAP持续大于75 mm Hg,则加注芬太尼或异丙酚。术中维持心率140～180次/min。手术取右侧卧位，术中使用定压通气，压力18～24 cm H2O，呼吸频率35～50次/min，吸入氧浓度40%～80%。维持SpO2 85%～100%，如果术中SpO2低于85%持续时间大于5 min则用简易呼吸器手法控制通气，并观察肺活动度，必要时暂缓手术，使左肺充分膨胀，氧合增加，纯氧通气至SpO2 95%以上再行手术。术中持续泵注5%葡萄糖溶液与醋酸林格混合液1∶1，输注速度10～20 ml/h。术中监测血气，如Hb小于8 g/dl，则适当输注悬浮红细胞及血浆。术中导管结扎根据导管管径选择，如导管小于3 mm，则使用CLIP钛夹夹闭导管，如导管大于3 mm则使用7号丝线结扎导管。结扎时收缩压须降至60 mm Hg以下。术毕常规放置胸腔闭式引流。术后给与维生素K1 3～5 mg及立止血300 U。

　　2 结果

　　8例患儿手术均取得成功，无1例死亡，术后血压升高，脉压减小，体温维持在正常范围，四肢温暖，循环稳定，心脏杂音消失，肺部炎症及出血很快得到控制，均于1周内均顺利脱机。

　　3 讨论

　　极低体重早产儿是指出生体重小于1 500 g且小于28周以内的早产儿[1]。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多，对麻醉手术的耐受性差，术中术后并发症和意外的发生几率极高，因此麻醉风险很大，这就要求麻醉科医师除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。PDA是早产儿最常见的先天性心脏病，有报道体重500～1 750 g的早产儿症状性动脉导管开放率为12%[1]，因此，早产儿为PDA的高发人群。早产儿PDA的发生发展与肺部并发症如肺炎、肺出血互为因果，由于肺血过多，常导致难以控制的肺炎及反复的肺出血，而后者又加重了缺氧，导致持续的肺动脉高压及导管的难以闭合。如此形成恶性循环。最终导致患儿心衰、肺水肿死亡。因此，此类患儿在药物关闭PDA效果不佳，或药物治疗两个疗程后复发，以及极低体重早产儿临床症状危重，反复发作的肺出血以及难以控制的肺炎时，应果断开胸手术结扎动脉导管。

　　近年来，随着外科技术和早产儿重症监护的极大发展，使许多危重早产儿在早期就能得到及时治疗，但手术是否能在床旁进行及是否有必要在床旁进行有很大争议。目前床旁手术在国内未见报道。Taylor等[2,3]先后在1986年报道了在NICU床旁行PDA结扎的成功病例并指出，床旁PDA结扎不仅安全，而且大大降低了患儿的手术费用。Arbell等[4]报道了12例极低体重的早产儿在NICU行床旁腹部探查手术的成功病例。其体重范围是500～1 000 g，提示床旁腹部手术在相当级别的医院实施是安全可行的，认为手术很大程度上可以避免转运的危险和延迟。但仍需大样本的研究进一步证实这种方法的可行性。Milissa[5]提出，床旁手术有很大的扩展空间，但与医院的规模和外科医生水平关系密切。总之，极低体重早产儿床旁手术的优势在于:(1)床旁手术可以大大降低患儿在转运途中面临的最大风险。因此类患儿出生后即有严重的低氧血症，随之有气管插管及呼吸机的生命支持，营养支持需要的各种生命管道，如静脉输液、胃管、尿管，还需要生命体征监测的监护仪。各种线路、管路加之早产儿极低的耐氧力及生后体温调节中枢的不完善，使患儿极易在转运途中发生危险。(2)目前国内即使大型医院手术室仍不具备为早产儿尤其是低体重儿进行手术的有利条件，如辐射台及保温设施等等。(3)NICU医生的全程管理可能给患儿带来更多的益处。因为他们更了解患儿的原发病情，能安排更为合理的用药及围术期管理。(4)床旁手术能为患儿大大降低其整个治疗费用。

　　生存下来的早产儿很多需要外科手术治疗。因此对麻醉医生提出很大挑战，总结此类手术的麻醉特点为:(1)重视麻醉前访视及评估。充分了解患儿病情，尤其是患儿心肺功能是否能耐受手术，是否能耐受短暂缺氧。并了解患儿凝血状况，必要时可以通过输血及血制品及时改善凝血功能。术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到可能达到的最佳状态。(2)尽可能全面的监护。包括ECG、动脉压、SpO2及胸前听诊器，麻醉者的仔细观察和听诊可以最大程度的减少麻醉并发症的发生。(3)维持体温及血流动力学的稳定。极低体重早产儿及易引起体温下降，我们采用辐射台为患儿手术提供了可靠的温度恒定保障。同时动脉测压可以随时了解患儿的血流动力学变化，以便随时调整。(4)极低体重早产儿由于体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持满意的循环容量;(5)早产儿对多巴胺等血管活性药物不敏感，起始浓度要高于一般足月及婴幼儿。一般给与8～10 μg·kg-1·min-1。(6)使用可控性好，不良反应少的静脉麻醉药物，使之确保安全及有效，同时大大降低患儿费用，如咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、氯胺酮等。(7)间断手控呼吸，维持氧合85%以上。术中氧分压应维持在60～80 mm Hg。(8)极低体重早产儿输液要控制，术中多采用去钾维持液，控制输液速度在10～20 ml·kg-1·h-1。根据HR、MAP和尿量不低于1 ml·kg-1·h-1等情况，用输液泵调节输液速度并注意术后容量控制，防止左心衰。(9)术后注意防止低血压及高血压。

　　综上所述，我们的经验是：在做好术前准备，完善术中监测的条件下极低体重早产儿行床旁PDA结扎术是安全可行的，外科医生娴熟的技巧是手术成功的关键因素，还需要NICU、麻醉、超声等科室医护人员的团结协作。当然，床旁手术的可行性仍需大样本的临床观察来进一步证实。

　　【参考文献】

　　1 张巍，童笑梅，王丹华主编.早产儿医学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.7884.

　　2 Taylor RL,Grover FL,Harmon PK,et al.Operative closure of patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit.Am J Surg,1986,152:704708.

　　3 Shenassa H,Sankaran K,Duncan W,et al. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit is safe and cost effective.Can J Cardiol,1986,2:353355.

　　4 Arbell D.Bedside Laparotomy in the Extremely Low Birth Weight Baby.IMAJ,2007,9:851852.

　　5 Milissa McKee.Operating on Critically Ill Neonates:The OR or the NICU.Seminars in Perinatology,2004,28:234239.