小儿全营养混合液应用中的重点难点问题
发表时间：2011-08-05 浏览次数：408次
作者：韩月芬 毕月斋 作者单位：石家庄市，河北省儿童医院
【关键词】 全营养混合液，小儿
小儿尤其是早产儿、新生儿的营养需求与成人有着重要的不同之处，小儿除了要保证机体的基本生命活动外，还需满足生长发育的需要。本文总结了我院2003～2007年小儿全营养混合液(TNA)临床护理工作中解决重点难点问题的体会。
1 临床资料
各种手术患儿354例，男248例，女106例;年龄1个月以内182例，其中早产儿22例(孕30～37周早产)，12个月98例，1～3岁42例，4～7岁24例，8～14岁8例;应用静脉营养：4～21 d，平均6.46 d。除食道闭锁的患儿死亡1例外，其余均痊愈。应用后出现肝功能损害和淤胆3例，均为新生儿，经停用胃肠外营养及保肝利胆治疗，于2～3个月后黄疸消退，肝功能恢复正常。无其它输注并发症。本组新生儿占51.4%。
2 TAN的应用
2.1 计算方法 临床上首先计算小儿每日基本液体需要量，即：早产儿和<2 kg足月儿，150 ml/kg;第1个10 kg，100 ml/kg,第2个10 kg，50 ml/kg，第3个10 kg，20 ml/kg。不论营养液量如何增减，三大营养素的比例以及各营养素的浓度都是不变的。
2.2 监测 早产儿消化道发育不成熟，而对营养的需求较高，对葡萄糖、脂肪乳的耐受力较低，我们对新生儿输注前和输注过程中血清渗透压、渗透压间隙(OG)、血糖、BUN、血钠的变化进行监测，见表1。
表1 输注前、输注时血清渗透压、OG、血糖、BUN、血钠的变化(略)
3 护理重点
输注过程中，为确保应用的安全性、实用性、减少并发症的发生，在做好输液常规护理的同时，对以下项目重点进行护理。
3.1 输液速度的监护 小儿输液过程中，小儿的自控能力较差或不存在，经常哭闹，输注时液路经常受阻，滴速变慢，要经常巡视病房，观察输液速度的改变，切忌忽快忽慢。对早产儿的输注更要重视，要严格按输注要求进行，我院营养液的配方浓度要在严格的输注速度控制下输入才能保证早产儿的生理指标不发生改变，才能使用安全。早产儿从小剂量开始，第1天30 ml/kg,第2天60～70 ml/kg，第3天后100 ml/kg，连用6 d，均以6 ml•kg-1•h-1的速度匀速输完，一般患儿全天液量应在16 h以上匀速输完，各营养素浓度均匀下降，葡萄糖浓度由25%降至10%，脂肪乳剂由10%或20%降至2%，其渗透压、血糖、血脂钠等无明显变化，见表1。证明TNA液的输入是安全的。
3.2 周围静脉输注时局部渗出的护理
3.2.1 室温较低的季节输注时采用输液升温器：静脉输入的药物和各种溶液一般均低于体温，特别是在环境温度较低时，患儿在输液时常出现肢体发冷，血管痉挛、疼痛、甚至寒战等不良反应。局部血管痉挛使血流速度减慢，药物滞留更增加对血管壁的刺激，引起局部炎症介质释放，血管壁通透性增加，导致液体漏出血管外而肿胀疼痛。TNA因其所含的高营养物质，渗透压较高(小儿TNA配方渗透压在820～900 m0sm/L之间)。高渗溶液易引起化学性静脉炎，加之较低的溶液温度对血管的刺激,是TNA输注过程中局部疼痛和渗出高发的主要原因[2]。为减少TNA液对血管的不良刺激，我们采用加温输入的方法，即：增温器置于距输液管与头皮针连接处5 cm处，将TNA液的温度加温到33℃左右输入。它既缓解因药物刺激引起的血管痉挛，又可使血流加速，防止大分子物质沉积于血管壁，减轻血管刺激症状，减少对血管内皮细胞的直接损害。患儿疼痛感明显减轻，局部渗出肿胀明显降低。
3.2.2 周围静脉输注时局部涂用活血化瘀消炎中药制剂：①取京万红软膏0.5 g加6542注射液4～5滴混匀，每12小时涂敷穿刺点上方皮肤1次，涂敷面积约3 cm×5 cm[3]。京万红软膏具有散瘀、抗炎、消肿止痛作用。加用6542制剂，它可防治高渗性溶液所致的静脉炎。经临床应用效果良好，渗出明显降低。②用无菌纱布6～8层浸透静脉保护剂药液，用消毒镊稍作挤压以无菌纱布不滴药液为度,敷于静脉穿刺点上约0.15 cm处，注意纱布尽量不要覆盖针孔处，每6小时更换1次;若局部皮肤轻微红肿，如血液回流好，可改为每2～4小时更换1次，或持续保持纱布湿润状态，经湿敷后症状减轻可继续使用，经上述处理症状仍无好转者，拔针更换液路[4]。临床使用效果良好。
4 讨论
小儿TNA 354例的临床应用，护理重点：小儿输注速度的管理(尤其早产儿)，短时间快速的输注TNA，会出现高血糖、胆汁淤积、肝功能异常、静脉炎、败血症和肠黏膜屏障衰竭等并发症。所以要严格掌握输注速度、输注时间，严格输注时对患儿的观察和护理。护理难点：输注时穿刺静脉周围的渗出、肿胀，一直是护理工作中难以解决的问题，严重的渗出，给患儿增加了身心痛苦和家庭的经济负担，因为长时间的输注和反复的穿刺，患儿产生恐惧和抵触心理，有时液体没输完就拒绝输入，出现浪费营养液的现象。严重的输液渗出，护士需反复穿刺，既浪费护士时间又浪费医疗资源，更增加了护患矛盾。我们通过上述方法的护理，提高了TNA使用的安全性、实用性，取得了很好的临床效益，促进了TNA在小儿领域的开展。
【参考文献】
1 宋亚军,李苏伊,何颜霞，等.全营养混合液对早产儿血清渗透压的影响.新生儿科杂志,1997,12：2.
2 毕月斋，王俊荣，张海荣.小儿周围静脉输注全营养混合液的护理管理.河北医药，2007，29：519520.
3 李朝华,毕月斋,杜翠棉.京万红软膏加山莨菪碱预防静脉营养所致静脉炎效果观察，河北医药，2007，29：5.
4 王俊荣,李朝华,毕月斋.仙方活命饮外敷预防静脉营养所致静脉炎的临川观察.四川中医，2007,25：12
