平板运动试验对确定冠脉临界病变治疗方案的指导意义

　　作者：闻捷　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院心功能室，湖北 武汉 430022

　　【摘要】目的评价平板运动试验(TET)对决定冠脉临界病变患者治疗方案的指导意义。方法：选择2004年1月至2007年4月在我院介入中心行冠状动脉造影(CAG)显示血管狭窄程度 50%～70%的患者共115例，以上患者在 CAG术后2～3 d内行 TET，再将TET结果阴性者分为A组(50例)，TET阳性可疑患者分为B组(29例)，TET结果阳性者分为C组(36例)，最后比较三组中介入治疗及药物治疗比例，并对治疗效果随访1月～3年零4个月，记录主要不良心血管事件。结果：A组50例，其中46例采取药物治疗，4例予以介入治疗(PCI)，B组29例，24例药物治疗，5例给予介入治疗;C组36例，介入治疗23例，药物治疗13例;C组介入治疗显著多于A、B两组(P<0.005)，A、B两组药物治疗率显著多于C组(P<0.005)，两种治疗率A、B组间无显著差异。结论：平板运动试验能客观地反应心肌缺血状况，且方法简便易行，对于有冠脉临界病变患者治疗有较大指导意义。

　　【关键词】 运动试验,冠状血管造影术,冠状动脉疾病

　　Abstract：Objective:To evaluate direction value of treadmill exercise testing(TET) on determination therapeutic scheme of patient with critical pathological changes of coronary artery.Methods:A total of 115 patients with 50%～70% angiostenosis by CAG were studied.The TET were choose 2～3 days after coronary angiography(CAG).The patients who have negative,probable positive or positive TET results were diveded into group A(50 cases),B(29 cases) or C(36 cases) respectively.Results:The rate of treat by PCI of group C was much higher than that of group A or B(P<0.005).The rate of treat by drugs in group A or B was much higher than that of group C(P<0.005).The rate of treat by PCI and drugs was no significant difference between group A and group B(P>0.05).Conclusion:The doctor would chose to do TET for the patients with critical pathological changes of coronary artery before treat,because TET has comparatively large directions meaning in clinic treatment.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,Wuhan Asia Hospital,Wuhan,Hubei,430022,China

　　Key words：Exercise testing;Coronary angiography;Coronary artery disease

　　平板运动试验由于它评价心肌缺血及协助冠心病诊断的独特价值已广泛应用于临床，且其操作技术及诊断技术已不断成熟。近年来随着冠脉造影(CAG)及冠状动脉支架术的深入开展，作为无创性检查典型代表的平板运动试验，其临床适应症亦有了更新、更广的扩展。本研究对115例有冠脉临界病变(CAG示病变血管狭窄直径50%～70%)，同期又行平板运动试验(TET)的患者资料进行总结分析，发现TET在判定临界病变患者生理性缺血情况方面有重要地位，其结果对选择治疗方案有较大指导意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2004年1月至2007年4月间在我院介入中心行CAG检查，显示各支血管狭窄程度 50%～70%，又同期行平板运动试验的115例冠脉临界病变患者资料进行分析。以上患者均排除瓣膜病、心肌梗死、先天性心脏病、扩张型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等各种其它心脏疾患。

　　1.2 方法

　　以上115例病人均于冠脉造影术后2～3 d内行TET，检查采用美国GE公司生产的Marquette CASE 8000平板运动仪，选择Bruce方案，分别于运动前安静状态下卧位、直立位，运动中每3 min，终止运动即刻、运动后每2 min记录同步12导联心电图，最长可观察至运动后10 min。

　　1.3 判断标准

　　(1)阳性标准：①ST段水平型或下斜型下移至少连续3次心搏J点后80ms处≥0.1mV，下壁导联下移≥0.15 mV;②ST段凸面向上型抬高至少连续3次搏动J点后80 ms处≥0.1mV;(2)可疑阳性标准：①ST段水平或下斜型下移J点 后80 ms处0.05～0.1mV，持续≥1 min;②ST段上斜型下移J点后60 ms处≥0.15mV，持续≥1 min;(3)运动试验阴性标准：ST段无明显改变、ST段水平或下斜型下移J点处80ms处<0.05 mV或上斜型下移J点后60 ms处<0.15 mV。

　　按TET结果阴性、可疑阳性及阳性让以上病例被分为A(50例)、B(29例)、C(36例)三组，再计算出每组中药物治疗和介入治疗所占的百分比，最后比较三组间两种治疗方案百分比的差异。

　　1.4 统计学处理

　　计数资料以百分率表示，其差异性测验采取x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 TET结果与治疗方案的关系

　　见表1。三组中介入治疗比率C组明显高于A、B组(P<0.05)，B组又略高于A组(P<0.05);药物治疗比率A、B组明显高于C组、A组略高于B组(P<0.05)。

　　表1 冠心病三组不同治疗方案的疗效比较(略)

　　注：与A、B组比较△△△P<0.005;A、B组间两种治疗均无显著差异P>0.05。

　　2.2 随访情况

　　A、B、C三组病人随访1月～3年零4个月，记录主要不良心血管事件，包括心源性死亡、急性心肌梗死，心绞痛复发、因支架内再狭窄再次血运重建。其中仅A组中1例药物治疗患者1年后由于病情加重而改行介入治疗，其余均未发生以上急性心脏事件。

　　3 讨论

　　多年来冠状动脉造影一直都是冠心病诊断的“金标准”，随着这项检查技术发展日趋成熟，以及人们医疗保健意识的不断加强，越来越多的冠心病患者被检出。目前公认的PCI解剖适应指征包括冠状动脉狭窄程度≥70%[1]，或临床确定存在不稳定斑块者。多数文献认为小于70%的临界性狭窄为PCI的相对禁忌证，因其对心肌供血影响不大，但70%以下狭窄的患者其PCI成功率肯定高，只是由于它本身存在的临床问题(如发生再狭窄、严重急性血管意外合并症等)，因此一般不主张PCI，但是对于那些临床确有心肌缺血客观证据的患者则可考虑[2]。

　　大量流行病学资料显示，大约75%的男性患者及50%的女性患者首发冠心病临床表现是急性冠脉综合征。死于心肌梗死患者的病理解剖发现，50%死亡患者的梗塞相关冠脉的直径狭窄<50%[1]，对于这些急性心肌梗死(AMI)难以用 CAG结果解释。首先现在大部分学者认为其发生原因与冠状动脉痉挛有关，可引起血栓形成或无血栓形成，造成冠状动脉一过性闭塞心肌缺血、坏死。随着痉挛的解除或血栓的溶解，闭塞的血管再通，使CAG无法发现病变。其次微血管病变为糖尿病、风湿病或淀粉样变对微血管损坏的特有改变，由于血管功能受损，可引起心肌供血不足，而此类微小血管病变CAG同样难以发现;造影本身还存在偏心性狭窄易漏诊的盲区[3];再者冠脉造影对中等程度病变(30%～60%)的评价是最困难的，存在明显观测者之间的差别，不易做出准确的临床决定，冠状动脉病变又常常是弥漫性的，使得冠状动脉造影的评价更为困难[4]。诸如此类的问题都表明，不能单一的利用CAG结果来评价冠脉病变，通过测定导致心肌缺血的可能来评价狭窄的生理意义应更为合理。

　　无创性检查的代表TET就是冠脉临界病变患者的首选检查项目。它运用运动生理学的原理，较为客观地反映冠脉病变发生心肌缺血的可能，且方便易行、价格便宜。在TET结果与CAG结果的相关性方面，传统的方法是将CAG所显示的管腔直径阻塞50%～70%这一定性评价指标作为所测量的运动心电图的参照标准。根据CAG结果将病人分为单支、双支或三支冠状动脉病变，而不将造影显示的冠脉狭窄长度与系列病变的影响也考虑在内，来做运动试验与CAG之间的相关研究，是有其局限性的[5]。也就是说CAG对冠状动脉管腔狭窄的长度不能准确评价，对三级以下的分支病变亦难以评价。所以CAG未发现冠状动脉明显病变者，不能排除较为弥散或较小的病变，也就不能简单的认为运动试验提示的心肌缺血阳性结果为假阳性。运动试验还可评价经血管造影确诊的冠状动脉狭窄的功能意义。在CASS研究中，Weiner等通过对4 083例确诊或可疑的冠心病、接受药物治疗的患者，研究了运动试验的作用，发现高危患者亚组(占该组病人的12%)其运动负荷

　　【参考文献】

　　[1]侯旭敏.冠脉临界病变的评价[J].中国心血管病研究杂志，2006，4(9)：673-674.

　　[2]毛焕元，曹林生.心脏病学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2001：1137.

　　[3]江一清，刘朝中，朱国英.现代冠心病学[M].第一版.北京：人民军医出版社，2001：568-569.

　　[4]杨志健.临界病变评价及介入治疗[J].海南医学，2002，13(12)：36-37.

　　[5]Braunwald.陈淑珠主译.心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：153-154.