儿童肺炎支原体脑炎(附3例报告)

　　作者：杨春芳,陆达林　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院儿科

　　【关键词】 肺炎支原体，感染，儿童，脑炎

　　肺炎支原体作为一种常见的呼吸道感染病原，已被人们熟知。近十余年来其肺外损害逐渐被发现并受到关注。中枢神经系统损害病情相对严重，已经受到越来越多的儿科医生的重视。然而由于认识的局限性，往往不能及时正确地做出诊断和治疗。本文报道我院近年确诊的3例典型病例，以期更好的总结经验教训。

　　1 临床资料

　　1.1 病例1 患儿女性，13岁，因“发热、头痛伴呕吐10余天”于2004年7月入院。体检：神志清醒，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，Kernig征(+)，Brudzinski征(-)，双侧Babinski征(-)，肌力正常。院外曾用头孢曲松不规则治疗。入院后血常规WBC 22.5×109/L，N 0.92;脑脊液(CSF)外观无色透明，细胞数98×106/L，多叶核0.6，单叶核0.4，蛋白、糖、氯化物正常，CSF细菌学检查阴性，隐球菌(-)，结核(TB)DNA(-);CRP 1 mg/L，血沉(ESR)4 mm/h，头颅CT及胸片正常，PPD试验(+)，诊断为“不规则治疗后化脑”，正规治疗1周后头痛无缓解，复查CSF细胞数74×106/L，多叶核0.45，单叶核0.55，生化正常。重新考虑诊断“结核性脑膜炎”可能，给予抗结核治疗。因经济原因患儿自动出院，带药院外抗结核治疗。10天后复诊低热及头痛仍不缓解，复查CSF细胞数50×106/L，多叶核0.2，单叶核0.8，生化正常;再次查头颅CT正常，血肺炎支原体(MP)IgM(+)。给予静脉阿奇霉素治疗3天后续口服阿奇霉素治疗，3天后症状即有缓解，1周后复查CSF正常。更正诊断“肺炎支原体脑炎”。

　　1.2 病例2 患儿女性，6岁，因“乏力，行走不稳1周”于2005年5月入院，1个月前曾因“发热、头痛1周”在外院查MP-IgM(+)，诊断“肺炎支原体感染”。体检：神志清醒，哭闹不安，步态不稳，双上肢震颤，双瞳孔等大等圆，眼球水平震颤。颈抵抗(+)，右侧Babinski征(+)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)，肌力正常。血常规、ESR、CRP正常，血清MP-IgM(+)，血单疱病毒抗体(-);CSF常规、生化正常，CSF细菌、结核等病原学检查阴性;头颅CT正常，头颅MRI见左侧丘脑、双侧脑室旁、右侧小脑半球、脑干片状长T1、长T2信号，无占位效应，提示为炎症性病变;EEG轻度异常。诊断为“肺炎支原体脑炎”，给予阿奇霉素及激素冲击治疗，2周后上述症状明显好转，复查头颅MRI炎症较前吸收，出院后小剂量激素维持1个月，2个月后复查MRI异常信号基本消失。

　　1.3 病例3 患儿女性，13岁，因“下肢痛7天，头痛呕吐1天”于2008年3月入院。查体：神志清醒，精神差，咽充血，颈抵抗(+)，Kernig征(+)，双侧Babinski征(+)，四肢肌力正常，余无异常体征。血常规WBC 14.8×109/L，N 0.89，CRP、ESR正常;血单疱病毒(-)，血MP-IgM(+);CSF细胞数25×106/L，生化正常，CSF细菌、结核等病原学检查阴性;PPD实验(+);胸片(-)，头颅MRI见两侧基底核区、脑室旁白质区及半卵圆中心不规则斑片状长T2信号;EEG中度异常。诊断为“肺炎支原体脑炎”，给予阿奇霉素及激素治疗，1周后CSF正常，住院2周治愈出院。1个月后随访MRI恢复正常。

　　2 讨论

　　本文报道的3例患儿都为学龄儿。病例1表现为典型的脑膜炎症，由于临床经过相对复杂和我们对MP感染的认识不足，纠缠于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的鉴别诊断中，以至延搁了诊断和治疗，是值得我们总结的教训。病例2显著的特征是脑损害发生在急性MP感染1个月后，以共济失调为主要临床表现，头颅MRI见广泛的丘脑、小脑和脑干炎症，激素疗效好,提示其发病机制可能为免疫损害。病例3表现为脑膜脑炎，临床症状较轻，但头颅MRI改变也比较广泛。

　　MP是儿童社区获得性呼吸道感染中常见的病原，全年均有散发病例，夏、秋季多见。5～14岁发病率较高[1]。据不完全统计，住院MP感染患儿中累及中枢神经系统者，国内外报道占5%～8%[2，3]。加利福尼亚脑病治疗中心的一篇报道统计该中心1 988例脑炎患者中MP脑炎有111例，占5.6%[4]。

　　MP神经系统损害较为常见和严重，临床过程多表现为脑炎、脊髓炎、多发性神经炎、吉兰-巴雷综合征、脑出血、脑梗死等，其中脑炎最为常见。MP神经系统损害可能的发病机制有以下几方面[6]：①MP直接侵袭脑实质引起损害。②免疫机制介导的损害，包括产生自身抗体、促进细胞因子和炎性介质释放。③MP感染所致的血管栓塞。④神经毒素作用。虽然目前还没有关于发病机制的明确阐述及证实，但是免疫机制介导的损害已经得到越来越多的研究和认识，为临床治疗提供了有力的依据。

　　MP脑炎临床表现与病毒性脑炎相似，加利福尼亚脑病治疗中心和台湾大学医院儿科报道的MP脑炎常见症状有发热、意识改变、惊厥发作、人格和行为改变、幻视、共济失调、失语、脑膜刺激征阳性等。1/3的患者CSF异常，79%患者EEG异常，49%患者头颅MRI异常，而头颅CT异常发现少。头颅MRI主要表现为脑实质弥漫性异常、灰质水肿及白质损害等[4，5]。这与国内报道[7]类似。本文报道的3例患者中2例MRI表现也与以上描述相符，而CT无改变，因此建议诊断MP脑炎时应选择MRI检查，可以更好的明确病变的范围和损害的性质。

　　MP脑炎尚没有明确的诊断标准，由于缺乏特征性的临床表现和影像学改变，诊断主要依靠实验室病原学检查[8]。国内部分文献总结的诊断标准也可作为参考[6]：①有神经系统损害表现;②病毒性脑炎样脑脊液改变;③脑电图示弥漫性或局限性慢波改变;④血清或脑脊液中MP-IgM阳性或MP DNA阳性;⑤病程中可以有呼吸道MP感染症状，并可同时伴有其他脏器损害;⑥除外病毒性脑炎等其他CNS感染。病原学是诊断的主要条件。国内外文献报道均把血清特异性抗体作为MP感染最常用的实验室依据。MP感染后约1～2周产生IgM抗体，IgM为大分子物质，不易透过血脑屏障，因此CSF中检出率低。加利福尼亚脑病治疗中心统计的111例患者中血MP-IgM阳性的占85%，IgG在恢复期显著升高占12%，CSF MP-IgM阳性仅1例。PCR技术可以早期快速发现病原，但目前在我国仅限于实验研究。

　　MP脑炎的治疗。根据发病机制，临床治疗包括清除MP治疗和免疫抑制治疗。清除MP治疗：大环内酯类是小儿MP感染的首选抗生素，尤其是克拉霉素、阿齐霉素等新型大环内酯类抗生素对MP有高度的敏感性。红霉素和阿齐霉素也是国内外各治疗中心一致选用的抗MP治疗的有效抗生素。免疫抑制治疗：在MP脑炎的发病机制中免疫机制介导的损害已经得到越来越多的共识。国内外也有成功应用大剂量丙球和激素治疗MP脑炎的报道[9，11] 。本文中的病例2脑损害发生在急性MP感染1个月后用激素治疗效果良好也证实了MP感染的免疫机制。因此当MRI显示中枢广泛损害，尤其是白质多发损害时要考虑到免疫抑制治疗。

　　综上所述，MP脑炎在MP肺外感染中比较多见，临床经过相对严重。诊断依靠血清特异性病原抗体检查，CSF改变与病毒性脑炎相似，头颅MRI有助于了解病变严重程度和性质。需要与病毒性脑膜炎、治疗后化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎鉴别。治疗根据临床表现判断是MP直接损害或是免疫损害而选用大环内酯类抗生素和/或免疫抑制治疗。预后一般较好。

　　【参考文献】

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　　[8] Daxboeck F, Mycoplasma pneumoniae central nervous system infections.Curr Opin Neurol,2006,19:374-378.

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　　[10]洪虹,邝建明,江慧敏.肺炎支原体脑炎16例分析.小儿急救医学,2005,12(3):209-210.

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