微创手术用于治疗儿童肿瘤的体会

　　作者：王宇鹏，吴晔明*，鲍 南，严志龙，洪 莉，徐 敏 作者单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海，200127

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗儿童肿瘤的优点及应用。方法：回顾分析50例儿童肿瘤内窥镜下手术切除及探查的临床资料。结果：所有患儿均在内窥镜下完成手术，其中肿瘤切除44例，活检6例，术后随访3~20个月，无一例复发。结论：内窥镜手术用于诊断治疗儿童肿瘤安全有效。

　　【关键词】 儿童肿瘤，微创手术，内窥镜外科手术

　　2002年4月至2006年4月上海儿童医学中心用内窥镜诊断治疗肿瘤患儿50例，效果满意，现将诊疗体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料 2002年4月至2006年4月我院应用内窥镜治疗儿童肿瘤50例，其中镜下肿瘤切除术44例，活检6例;其中卵巢肿瘤19例，前额肿瘤23例，肺转移性肿瘤1例，脾血管瘤1例，镜下切除的肿瘤中，肝转移性结节5例，肠系膜巨大淋巴结1例。

　　12 手术方法 19例卵巢肿瘤中1例因急性卵巢扭转行急诊手术，术中证实为卵巢囊肿伴扭转，行一侧卵巢切除术;18例单侧卵巢肿瘤行择期手术,其中单纯肿瘤切除术17例，均保留卵巢，1例双侧卵巢肿瘤行一侧卵巢切除术，另一侧保留卵巢行肿瘤切除术。23例前额部皮下良性肿瘤均以发际切口，经皮下隧道于镜下行单纯肿瘤切除术。1例白血病孤立性肺转移灶于胸腔镜下行局部病灶切除术。1例脾血管瘤经腹腔镜行脾切除术。5例可疑肝转移性结节及1例肠系膜巨大融合性淋巴结均在腹腔镜下完成探查及活检。

　　2 结 果

　　所有病例均于镜下完成手术，均无并发症发生，其中卵巢囊肿切除术19例中良性畸胎瘤16例，囊腺瘤2例，颗粒细胞瘤1例，肿块大小20～100cm，术后平均住院3d;前额肿瘤切除术23例中表皮样囊肿13例，皮样囊肿8例，钙上皮瘤2例，肿块大小1～2cm，术后平均住院15d;肺转移性肿瘤切除术1例，肿块大小15cm，术后住院7d;脾血管瘤切除术1例，大小12cm，术后住院6d。6例活检手术均成功取得标本。44例术后随访3~20个月，均无复发。

　　3 讨 论

　　3.1 腔镜在肿瘤评估中的优势 在实体肿瘤诊治过程中常取活检明确病理进行术前评估。传统肿瘤活检对于后腹膜、纵隔后等困难部位的肿瘤操作危险性高，易造成器官损伤甚至危及生命，且可能无法取到足够的肿瘤组织，对患儿心理、生理均有较大创伤。应用腔镜可对操作部位有直观了解，避开重要的解剖结构，并在直视下获取肿瘤组织，保证活检的准确性。本组6例活检均在腹腔镜下完成，获得明确的病理诊断，患儿基本无痛苦，并且活检准确率达100%。由于腹腔镜手术视野广泛，可对肿瘤作出详细的评估与分期，及有无淋巴结和周围器官微小转移灶。而常规手段如CT对后腹膜淋巴结转移灶检出率仅为40%[1]，阳性率较低。文献报告[2]近13%的病例因为影像学检查无法发现微小转移灶而未能在术前确诊腹腔内转移。根据腔镜所示肿瘤的大小、部位、术者镜下手术的经验和操作技术综合分析后可决定能否一期切除肿瘤及确定手术径路。

　　3.2 镜下治疗良性肿瘤的安全性 镜下良性肿瘤切除术与传统手术相比具有术中出血少，术后无需镇痛药，并发症少、住院时间短、患者康复快、腹壁疤痕小等优点。特殊部位的良性肿瘤如前额、眉弓，传统手术明显影响美观，我们采取发际切口，经皮下隧道于镜下为23例前额肿瘤患者行肿瘤切除术，术后基本不影响美观。随着腔镜技术的发展，越来越多的良性肿瘤可在镜下切除。目前能镜下切除的良性肿瘤报道最多的是卵巢肿瘤。成人良性卵巢肿瘤已成为腹腔镜手术的适应证[3]。但儿童畸胎瘤是否适合腹腔镜手术曾有争议，因为畸胎瘤剥除时常易破裂，其内容物污染腹腔可能引起化学性腹膜炎，对含有较多脑组织的畸胎瘤甚至可能有肿瘤种植的风险。本组术中破裂病例我们在吸尽囊液后用大量生理盐水反复冲洗腹腔，术后严密观察随访，未发现复发和腹膜炎发生。

　　3.3 腹腔镜治疗恶性肿瘤的评价 儿童恶性肿瘤以腹膜后来源的神经母细胞瘤、恶性畸胎瘤以及横纹肌肉瘤多见。镜下手术能否切除恶性肿瘤是目前争论的焦点之一。2001年Holcomb[4]采访了数位擅长腹腔镜治疗肿瘤的医师，参与者认为，在操作经验丰富的条件下可为某些患者行镜下肿瘤切除术，但是，大多数实体肿瘤还是倾向于传统开腹手术。2004年Iwanaka I等[5]报告48例腹腔镜肿瘤手术中肿瘤切除24例，其中包括神经母细胞瘤和卵巢肿瘤。William等[6]报告了101例儿童肿瘤病例，其中25例(24.5%)在镜下完成实体瘤切除术，包括肾上腺肿瘤。镜下手术是否会造成肿瘤种植播散是另一个关注的焦点。放置Trocar和术中肿瘤破裂都是可能引起播散的原因，Trocar引起种植的机制尚不清楚。术后随访本组病例无一例在Trocar放置部位复发。文献报告[7]术中肿瘤破裂，术后可行化疗以防止种植。由于术中冰冻切片有5%以上的假阴性[8]，对术后病理诊断为恶性肿瘤或含脑组织较多的畸胎瘤，文献报告一般采取二次探查或再次行根治手术即切除卵巢[9]。本组1例术后病理为颗粒细胞瘤，我们考虑到完整切除了肿瘤包膜，恶性程度较低以及将来患儿的生育功能，未施行二次手术摘除卵巢，而是术后密切复查B超，随访至今未发现复发或转移。本组病例镜下肿瘤活检和切除均取得满意效果。腔镜在肿瘤评估和良性肿瘤切除中有其独特优势且安全可行。但有关恶性肿瘤切除的相关报道较少，尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] Baker LL,Parker BR,Donaldson SS,et al.Staging of Hodgkin disease in children:comparison of CT and lymphography with laparotomy[J].AJR Am J Roentgenol,1990,154(6):12511255.

　　[2] 黄时杰,薛福龙.腹腔镜检查在腹部肿瘤诊断中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2006,11(3):218219.

　　[3] 周应芳.腹腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,9(11):648650.

　　[4] Holcomb GW.Indications for minimally invasive surgery in pediatric oncology[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech B,2001,6(2):299304.

　　[5] Tadashi I,Mari A,Hiroshi K,et al.Endosurgical procedures for pediatric solid tumors[J].Pediatr Surg Int,2004,20(1):3942.

　　[6] Spurbeck WW,Davidoff AM,Lobe TE,et al.Minimally invasive surgery in pediatric cancer patients[J].Ann Surg Oncol,2004,11(3):340343.

　　[7] Leng JH,Lang JH,Zhang JJ,et al.Role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of adnexal masses[J].Chin Med J(Engl),2006,119(3)：202206.

　　[8] Obiakor I,Maiman M,Mittal K,et al.The accuracy of frozen section in the diagnosis of ovarian neoplasms[J].Gynecol Oncol,1991,43(1):6166.

　　[9] Sjovall K,Nilsson B,Einhorn N.Prognostic incidence of intraoperative rupture of malignant ovarian tumor with immediate surgical treatment[M]∥Bruhat MA,ed.Proceeding of the 1st European Congress on Gynecologic Endoscopy.London:Blackwell Science,1994:107108.