经外周静脉置中心静脉导管术在新生儿科中的应用

　　杨冰岩 叶永青 高建慧 王维琼 潘丽仪 张晓敏

　　ON THE CLINICAL APPLICATION OF PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

　　Yang Bingyan, Ye Yongqing, Gao Jianhui, et al

　　【摘要】30名出生体重很低的婴儿(VLBWI)经用外周静脉置中心静脉导管(PICC),获得良好疗效。与常规的静脉营养法比较, PICC在输液天数,输入浓度和并发症发生率上更为优越。它能提高VLBWI 的存活率.还分析和讨论了穿刺的深度及发生的并发症问题。

　　【关键词】经外周静脉 置中心静脉 导管 新生儿 出生体重很低的婴儿

　　【Abstract】30 very low birth weight infants(VLBWI) have been treated by peripherally inserted central catheter(PICC),and good curative effect has been obtained. Compared to routine vein nutrition method, PICC excelled it in number of days for transfusion, import concentration and complication ratio. PICC can improve the survive rate of VLBWI. Puncture depth and complications occurred have also been analyzed and discussed.

　　【Key words】Peripherally inserted central catheter, Newborn, Very low birth weight infant

　　【Author's address】Boai hospital, Zhongshan city, Guangdong province, 528403 PRC

　　在胃肠外营养病人、超低或极低出生体重儿(VLBW)的肠外营养支持和治疗过程中，由于传统的静脉穿刺保留时间短，输入液体浓度及渗透压不能过高，且反复穿刺容易导致周围静脉破坏，影响婴儿生理稳定性等原因，因而在临床应用上受到了一定限制。外周中心静脉置管术(PICC)作为一种较新的中心静脉输液方法，具有不需要重复穿刺，插管快速方便，病人的穿刺部位活动不受限制，并发症少，保留时间长等特点，可以减轻病人痛苦，提高穿刺成功率，方便输液和补充营养，因而得到了比较迅速的临床应用。我院新生儿监护病房(NICU)于2002～2003年对30例VLBW行PICC技术，取得了比较满意的效果，现报告如下。

　　1临床资料

　　11一般资料

　　我院NICU共开展了VLBW 30例PICC，其中男20例，女10例。平均年龄(30±12)周,日龄(4±11)天,出生体重(1 500±400) g。原发病例为肺透6例，肺炎5例，化脑3例，颅内出血5例，NEC 3例，窒息8例。选取同期未进行PICC的VLBW病例20例作为对照组，其胎龄出生天数及体重等一般条件与PICC组无显著性差异。

　　12选择部位

　　PICC组18例从肘内静脉、10例从颈内静脉，2例从下肢静脉置管将导管送至相应部位。最终经X线胸片检查证实。对照组采用常规静脉营养。

　　2结果

　　经PICC治疗后的VLBW病例导管最短留置时间为2天，最长为16天，平均102天。PICC组VLBW 29例均成功建立了PICC，无论是输液的天数还是输入浓度及并发症发生率等方面，PICC均优于常规静脉营养，两组比较差异有显著性(P<001)。

　　3讨论

　　外周静脉置中心静脉导管(PICC)是经过严密无菌操作过程将一种特制导管经过上肢的深静脉植入上腔静脉与右心房入口处，并能长时间的保留和建立有效静脉通道，保证营养供应，加速病人术后切口愈合及身体康复[1]。PICC以其独特的优点开始在临床使用，它可避免经传统的插入途径(右侧颈内静脉或锁骨下静脉)置管，尤其锁骨下静脉穿刺可能出现气胸、血胸、感染、空气栓塞等严重并发症[2]，正在成为危重病人床旁的抢救、治疗、监测和TPN使用、CVP监测的重要途径和手段。我们经过近2年的临床应用，发现PICC可以提高VLBW患儿的存活率，但PICC技术应用过程中穿刺深度的确定和并发症的预防和治疗仍需要予以重视。

　　31PICC提高了VLBW患儿的存活率

　　PICC的使用使VLBW患儿顺利完成营养过渡，为VLBW患儿提供了充足的长期稳定的静脉营养，满足了其生长发育营养需求，并为开始胃肠道营养做了最好的过渡，从而提高了VLBW的存活率，相比之下，传统的外周静脉补液只能提供短期的静脉营养，输液浓度有限，且反复静脉穿刺易导致感染的发生和外周血管的破坏，容易引发低氧血症，血糖也不容易控制。因此，PICC可以安全地应用于需要中-长期接受各种输液、肠外营养液、化疗以及抗菌素治疗的病人。这种新方法不但提供了一种可靠、有效的静脉输液途径,而且可以降低中心静脉穿刺置管可能引起的严重并发症的发生[3]。由于PICC置管简便,其并发症危险性明显小于中心静脉置管,因而它在医院的使用可能更受欢迎。

　　32穿刺深度的确定

　　使用经皮中央静脉置管正确的CVC位置是导管尖端位于上腔静脉内，与血管壁平行，且在右房水平上，如果位置不正确则可能引起心律失常、药液外渗和血栓形成，CVP读数不正确甚至可能引起右房或上腔静脉穿孔，心脏填塞等。由于CVC的位置通常于术后作胸片检查时才能准确判定，所以穿刺行中心静脉置管时即确定适宜的CVC长度很有必要。有笔者[4]根据身高、体重及CVC长度的关系得到以下回归方程：经右颈内静脉和右锁骨下静脉穿刺点至SVC/RA汇合处的距离与所有患儿身高的关系的回归方程公式为154+(009×身高)，r2=088，笔者得出简便的公式来预测CVC经上腔静脉抵达右心房水平以上的长度：身高<100 cm，起始置入长度(cm)=身高(cm)/10-1。与本院行颈内静脉穿刺的长度基本相符，并经X线胸片证实。而经皮静脉置入导管深度选择由于临床病例过少，仍需进一步探讨。有资料显示，上腔静脉中上段位置约相当于体表胸骨右缘2～3肋间。我们选择深度多在8～9 cm，但插管位置是否准确，最终仍应由X线胸片证实。

　　33并发症

　　PICC并发症主要有心律失常、血栓性静脉炎、导管堵塞、医源性感染、导管异位及渗血等。PICC穿刺术后继发败血症是PICC最常见也是最严重的并发症，病死率为3%。但无气胸、误穿动脉等严重并发症。周雪贞[5]对1997 年12月以来104例PICC置管的各种并发症发生率及其原因进行回顾性分析，104例PICC置管发生并发症63例，并发症发生率605%。其中静脉炎占并发症的396%,导管断裂占63%,导管漂移占79%,导管异位占126%,导管堵塞占507%。我院30例PICC出现的并发症主要有心律失常、导管堵塞和感染。

　　331心律失常心律失常多发生在中心静脉穿刺导丝置入时，穿刺导管若靠近窦房结可能诱发心律紊乱。为此，穿刺建议在心电监护下进行，若发生心律紊乱及时退出导丝至上腔静脉。林苑清[6]对72例早产儿应用外周穿刺中心静脉导管(PICC)出现心律失常3例(417%)。经我院PICC治疗的30例中，有2例出现心律失常，其中1例为室性心动过速，1例为室上速，均出现在导管终端位于右心房处，予拔出05～1　cm后心律失常消失，可能与导管接近右心房及补液时流液刺激窦房结及心房壁有关。

　　332导管堵塞我们发现，行PICC时导管堵塞多发生在输液(12±073)天时，究其原因，可能与输液浓度 过高，输液时间长，凝血功能障碍等有关。我们常规在输液完毕后采取肝素钠封管，明显降低了堵管的发生率。如无法复管，可考虑拔管。

　　333医源性感染医源性感染发生率高低与导管置入时间长短及机体免疫力、操作过程的无菌程度等均有一定关系。导管留置时间过久，忽略无菌技术，又经多次穿刺，局部组织损伤、血肿形成均增加感染的机会。预防方法为所有操作尽量在手术室内进行，严格无菌操作;导管留置时间不要过长，原则上不要超过两周;穿刺点每天消毒，更换敷料;经导管给药、采血等操作时，应保持相对无菌。我们常规在拔除静脉导管时行血培养+药敏及置入血管内部分导管的细菌学检查，导管拔出后剪下顶端2　cm行细菌培养，导管终端的细菌培养结果为0，可能与我院穿刺时间短、病例数少有关。

　　PICC置管术操作护理较容易,合并症少,又能长期保留,在进行全静脉营养时能够输注较高浓度的葡萄糖,提高热量供给,特别适用于早产儿、极低体重儿[6]。由于新生儿尤其是超低或极低出生体重儿需要维持水、电解质及内环境稳定，因此需要长期静脉补液。PICC置管术操作简单，可供选择的外周静脉较多，穿刺成功率高，不影响患儿的其他治疗，且经PICC输入静脉营养液，血糖浓度可达15%～20%，只要严格保证无菌操作，细菌的感染率是极低的，可根据原发病选用合适的抗生素治疗即可。本院30例PICC中未见1例细菌培养阳性，从而说明PICC是一种便捷安全而有效的置管技术，在新生儿特别是极低出生体重儿的抢救过程中有极为重要的意义，值得临床广泛运用。

　　参考文献

　　1盛玉荣. PICC在临床的应用与管理[J]. 现代护理, 2001, 7(12): 7-8.

　　2张静. PICC在内科重症监护室的应用及观察[J]. 护士进修杂志, 2002, 17(10): 785-786.

　　3于健春, 王秀荣. 经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J]. 中国临床营养杂志, 1999, 7(4):174.

　　4Andropoulos, DB, Bent ST, Skjonsby B, et al. The optimal length of insertion of central venous catheters for pediatric patients[J]. Anesth Analg, 2001, 93(4):883-886.

　　5周雪贞, 李利华, 冯晓玲. 儿科104例PICC置管并发症高危因素分析[J]. 中国实用护理杂志， 2004, 20(4A): 50-51.

　　6林苑清, 崔其亮, 陈丽萍, 等. 早产儿外周穿刺中心静脉导管置管术后常见并发症与处理[J]. 广州医药, 2002, 33(6):42-43. 现代医院2005年3月第5卷第3期Modern Hospital Mar 2005 Vol 5 No 3