新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断
发表时间：2011-05-13 浏览次数：436次
作者：吴惠兰 作者单位：317000 温州医学院附属台州医院儿内科
【关键词】 新生儿化脓性脑膜炎
新生儿化脓性脑膜炎(简称新生儿化脑)是新生儿严重的急性感染性疾病。早期诊断和正确治疗是降低新生儿化脑病死率的关键。作者对本院2006年1至8月42例临床诊断为新生儿化脑的患儿进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例新生儿化脑,占同期住院新生儿总数的4.8%。其中男31例,女11例;胎龄≤37周 8例, > 37周 34例;剖宫产13例,经阴道分娩29例。患儿病时日数< 4d 3例, 4 ～7d 18例, 8～14d 2例, 15～28d 19例。住院天数1～39d。农村32例,城市10例。临床表现：多种多样，其中发热39例,拒乳34 例，嗜睡、反应低下27 例，惊厥23 例,呕吐22 例, 前囟门饱满、紧张19例,少吃、少哭16 例, 肝脾肿大12 例, 肌张力增高11 例,黄疸6 例, 肌张力下降5例,青紫4 例,颅缝裂开1 例。
1.2 实验室检查
外周血象:WBC < 10 ×109 /L 5 例, ( 10 ～15) ×109/L 9例, (15～20) ×109 /L 17例, > 20 ×109/L 11例。N > 60% 38例, HGB < 120 g/L 13例,PLT < 100 ×109 /L 2例。血培养结果2例阳性，分别是大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌生长。脑脊液常规生化检查: 42例脑脊液外观呈清亮、微混或混浊,同时伴有黄疸者呈淡黄色,WBC(20～100) ×106 /L 19例, (100～1000) ×106 /L 20例, > 1000 ×106/L 3例, 其中N 60% ～70% 13例,70%～80% 17例， > 80% 9例，L>85% 3例。蛋白定量均> 0.4g/L和/或糖定量< 2.2 mmol/L 12 例, 其余蛋白质、葡萄糖及氯化物定量均正常。脑脊液涂片发现大肠杆菌、金黄色葡萄球菌各1例,其余涂片及所有培养均未检查出细菌。头颅CT:脑外脑积水9例,新生儿缺氧缺血性脑病11例,脑梗死1例，其余未见明显异常。
1.3 治疗方法
确诊为新生儿化脑后，治疗方案立即调整为：大剂量青霉素40～60万U/ ( kg·d)，1次/8h,联合头孢曲松钠100mg/ (kg·d), 1次/12h，疗程2 ～3周,培养阳性者根据药敏结果选择敏感的抗生素，并根据细菌种类选择合适的疗程。其中4例应用人血丙种球蛋白,每次400mg/kg,用1～2次。同时进行降颅压、镇静、止惊等对症处理和加强支持疗法。
2 结果
42例患者中痊愈23例,好转11例, 自动出院 5 例, 转上级医院2例，死亡1例。
3 讨论
新生儿化脑系指出生后4周内化脓性细菌引起的脑膜炎症,其发病率约占活产儿的0.12‰～1‰,早产儿可达3‰[1]。本组患儿在发热持续24h以上，存在嗜睡，不典型的惊厥：如口角抖动、双眼短暂的凝视、肌张力持续增高等。呼吸改变：如呼吸急促，呼吸节律异常，前囟紧张，早产儿有长时间胎膜早破者(超过24h)，均动员家属进行脑脊液常规、生化检查及头颅CT扫描。结果提示新生儿化脑的发生率极高。其中2例患儿持续发热达3～4d，高度怀疑为新生儿化脑，经反复动员，家属有所顾虑，均拒绝腰椎穿刺术，转上级医院行脑脊液检查后确诊为新生儿化脑。总之，新生儿化脑缺乏特异性中枢神经系统症状、体征,由于新生儿时期颅缝和囟门的缓冲作用,使颅压增高征不明显，更缺乏典型的脑膜刺激征。由于新生儿颈肌发育差,颈项强直更少见，本组仅4例患儿被发现存在项颈强直。目前由于早产儿、极低出生体重儿的出生率、存活率提高，同时由于NICU 的建立,静脉留置术、气管插管术和支持技术的开展以及广谱抗生素的普遍应用，使条件致病菌、厌氧菌感染和耐药菌株出现有增加趋势。新生儿，尤其是上述脆弱人群的出现，新生儿化脑的发生率随之升高。因此，早期诊断和早期合理治疗新生儿化脑，提高生存率，降低后遗症的发生率，已成为新生儿科医师的一个新学术阵地。
对于出现上述可疑表现任何一项或几项的患儿及时腰穿,进行脑脊液常规、生化、培养+药敏及涂片检查是确诊关键,要仔细检查并正确、综合判断其结果。本组患儿均采用5号半小儿头皮针进行腰穿,既不容易造成损伤而出现血性脑脊液影响结果,操作又方便。本组患儿腰椎穿刺首次成功率达99.48%。
由于早期抗生素的广泛应用,使脑脊液改变常不典型,仅凭脑脊液检查常难以明确诊断，且脑脊液培养常费时较长,阳性率低，影响疾病的早期诊断与治疗。某些患儿脑脊液常规检查结果出现了类似病毒性脑膜炎(简称病脑)的改变(白细胞计数升高，但分类以淋巴细胞为主)，但是由于新生儿期感染以细菌为多，而且化脑的病死率及后遗症发生率高于病脑，即使脑脊液改变符合病脑的患儿，治疗方案仍需根据化脑制定。本组3例脑脊液改变符合病脑的患儿根据化脑用药原则，合理治疗3周后痊愈出院。本组患儿中病原学检查的阳性率极低，总阳性率为4.76%，考虑与目前临床广泛应用抗生素有关，另外可能与患儿的病程、病情、培养条件、培养基的选择的客观条件以及涂片检查人员的主观判断等有关。本组1例血培养发现大肠埃希菌生长和脑脊液涂片发现大肠埃希菌的结果是相符合的，提示新生儿败血症并发化脑的可能。有研究提示[2]，新生儿败血症患儿极易并发化脑，一旦出现意识障碍、眼部异常、可疑颅内压增高征或惊厥者均应立即作脑脊液检查。本组新生儿败血症合并化脑的机率不高，可能与实验室检查阳性率偏低、患儿统计数量少等有关，需进一步提高辅助检查水平，扩大统计样本量来改进。
【参考文献】
1 金汉珍,黄德现,官希吉. 实用儿科学. 北京:人民卫生出版社,1990. 202.
2 吴仕孝.新生儿颅内感染.实用儿科临床杂志，2005，20(2)：97～99.
