小儿肠套叠早期诊断与整复探讨

　　作者：陈仲耿 作者单位：阳江市人民医院，广东 阳江 529500

　　【摘要】 目的：探讨小儿肠套叠早期诊断及空气灌肠整复的方法、作用与注意事项。方法：收集1997年至2007年363例小儿肠套叠早期诊断及两种整复方法的临床资料进行回顾性分析，A方法：空气+手法;B方法：生理盐水+空气+手法;应用北京CB-201型遥控自动双对比造影灌肠机。结果：肠套叠早期明确诊断可明显提高复位率，减少并发症;结果B方法优于A方法。结论：在不同时机采用A、B方法整复能明显提高脱套率。

　　【关键词】 肠套叠;诊断;整复

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院近10年确诊363例小儿肠套叠，男243例，女120例，男女之比为2∶1，年龄28 d～6周岁，发病时间均≤48 h;城区内发病人数172例约占47%，乡村发病人数191例，约占53%。肠套叠患儿均表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，患儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期;179例有便血，184例无便血;347例体温正常，16例体温在38.5℃～40℃之间;13例腹胀明显，2例有腹膜刺激征;202例腹部可扪及包块，多数呈腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛，161例无明显包块;化验室检查：7例白细胞增高;我们密切与外科沟通，选择症状明显的、腹部包块不明显的、体温正常的患儿进行生理盐水灌肠检查及肛门指检。

　　1.2 整复方法 使用北京CB201型遥控自动双对比造影灌肠机，首先A方法整复，在不能顺利脱套的情况下采取B方法进行复位，肠套叠整复前，肌肉注射镇静剂鲁米那5 mg/kg，解痉药我们选择肌肉注射较阿托品毒性低的652 mg/kg～2 0.15 mg/kg(极量)[1];待患儿安静入睡后，用Floey双腔气囊导管头蘸水后插入肛门(不用油剂类润滑)，进入约8 cm～10 cm，即气囊近端抵直肠末端，然后向球囊内注入气体30 ml～60 ml，防止空气灌肠加压时气囊管从肛门脱出;连接灌肠机肛管接口，开始以稳定低压(60 mmHg)持续向结肠内注入空气，明确诊断后，再确定套叠头位置、形态，在X光透视观察继续注入空气进入结肠并加压至100 mmHg，最大压力不超过120 mmHg，用手掌小鱼际肌按压充气的远端大肠，再用拇指顶着套叠头部往近端方向推移至回盲部，直到肿块消失，小肠进入大量气体，呈皂泡状迅速扩张至腹中部和左侧腹部肠曲;肥胖患儿不宜用手法整复。当A方法无法肠套叠脱套后，采取B方法：生理盐水+空气+手法。

　　2 结果

　　乡村小儿肠套叠发病率稍较城市高;276例发病时间不超过24 h，其中，3例发病在2 h以内，21例发病在5 h以内，167例发病在10 h以内，85例发病在24 h以内;87例发病在24 h～48 h间。10 h以内患儿用A方法整复除1例28 d肠重复畸形患儿失败外，其余一次性整复成功，发病在10 h内，整复脱套率达约99.5%;85例发病在10 h～24 h用A方法整复成功70例，其余15例采用B方法整复有11例成功脱套，1例5岁患儿手术病理为回盲部淋巴瘤;另3例17个月、15个月、14个月、手术证实为复套叠;发病在10 h～24 h内，整复脱套率约95%;87例24 h～48 h之间肠套叠患儿，用A方法整复有50例成功脱套，整复脱套率约57%，37例再用B方法整复，27例成功脱套，A+B方法共77例成功脱套，整复脱套率约89%，10例失败，其中有7例白细胞升高﹙12×109/L﹚和体温在38.5℃以上，3例并发肠穿孔，手术证实为复套叠，3例为回回结型即复套叠，2例为回回型，套叠超过40 h肠管及回盲瓣明显水肿嵌顿，回肠末端缺血、坏死水肿明显;1例为美克尔憩室，1例为美克尔憩室与息肉共存，美克尔憩室内翻为肠套引导点形成回结套，回盲瓣明显水肿嵌顿，美克尔憩室小肠周炎症、水肿、坏死。363例发病在48 h内整复脱套率约96%。

　　3 讨论

　　小儿肠套叠是小儿急性肠梗阻中最常见疾病之一，在我国是最早采用介入放射学治疗的一种外科疾病[2]。目前我院治疗小儿肠套叠仍以放射科医生在X光透视下气体加压灌肠整复为主。在我市范围内，我院收治率最高。

　　3.1 病因 肠套叠是由一部分肠管及其附着的肠系膜套入邻近肠腔形成，小儿肠套叠也称特发性肠套叠、约占全部儿童肠套叠的95%;病因目前尚未明确，但近来不少学者纷纷发表文章，认为小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关[3，4]，有资料表明，病毒性腹泻发病后7 d～10 d血清胃泌素值明显高于健康儿童。而肠套叠病例中血清胃泌素值也明显高于正常婴儿[5]。而胃泌素对小肠蠕动功能是增强的，对回盲部括约肌是抑制收缩使其舒张的。小肠蠕动剧烈，回盲部又松弛，小肠就很容易被推入结肠，形成回-结型肠套叠。还有学者认为是肠蠕动节律紊乱，肠环肌持续局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成[6];婴儿时期饮食改变，肠道未能适应新加食物的刺激，导致肠道功能紊乱;婴幼儿回盲部系膜长而固定性差，盲肠肌层发育差而松弛，回盲部有较大游动度，易引起套叠;交感神经发育迟缓，植物神经系统活动失调导致肠管运动功能不协调，导致肠套叠的发生。

　　3.2 类型 小肠-小肠型(回回型、空回型、空空型)、结肠-结肠型(盲结型、结结型)、小肠-结肠型(回盲型、真结型)。常见类型为回结型，回盲肠型：根据套叠程度可分为单套叠和复套叠(回回结型)两种，前者由三层肠壁组成，最为常见，占 9O%以上，后者是在单套叠的基础上三层肠壁再一起套入远侧肠管内，由五成肠壁构成 ，少见 ，约 5%[7]，复套叠整复脱套率较低。

　　3.3 早期诊断 肠套叠的三大典型症状是腹痛、便血和腹部肿块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，患儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期。伴有呕吐和果酱样便血，腹部包块[8];这样不难诊断。我院近10年确诊不典型症状、体征的 小儿肠套叠为数不少，间歇性腹痛症状几乎所有肠套叠患儿均有，凡有间歇性腹痛症状，腹部包块不明显，体温正常，常规立、卧腹平片是无法诊断肠套叠的，我们配合临床医生逐一进行几项检查：肛门指检，如手指带出血基本可诊断。如肛门指检没血，可用生理盐水清洁灌肠，如排出洗肉样水，可诊断。如仍无上述阳性，间歇性腹痛症状较明显可进行空气低压(60 mmHg)诊断性灌肠，诊断性灌肠时，对肠套叠产生的团块影的特点认识十分重要，大多数情况下团块影不会超出充气的结肠套鞘，而且气体包围着套叠头或套入部，而套入部近端沿套叠颈部反折与套鞘连接，近端不能游离，气体加压后套叠头沿近端肠管向回盲部方向退缩，据此就不难与肠系膜囊肿、肠壁肿瘤或粪块、蛔虫团等进行鉴别。

　　3.4 禁忌证 发病超过48 h伴高热(体温在39℃以上)、血常规白细胞增高(12×109/L以上)、肠管明显扩张及液平面者，立位、卧位腹平片有膈下游离气体，有大量血便、脱水及休克症状者。在临床医生的监护下，行低压(50 mmHg)诊断灌肠，点片见气柱前端抵达套叠部位时形成的杯口状影为肠套叠的诊断依据[9]。及早止血和纠正水、电解质、酸碱平衡，治疗休克后进行手术治疗;提高生存率。

　　3.5 整复 已确诊肠套叠、没有禁忌证、体温38℃以下，在临床医生的配合下，选择肌肉注射镇静剂鲁米那5 mg/kg，肌肉注射较阿托品毒性低的652 mg/kg～20.15 mg/kg，6542抑制腺体较阿托品小，药用足量才能使肠道平滑肌松弛，增加脱套机会，采用两种整复方法，A方法：空气+手法;B方法：生理盐水+空气+手法;空气灌肠压力高低，视小儿肠套叠患者年龄大小而定，Floey气囊导管头蘸水后插入肛门约8 cm～10 cm，不用润滑油，润滑油在气囊表面过度润滑时，当肠管内气体压力增高，很容易滑出肛门外。整复时，首选A方法，患儿12个月以内用80 mmHg恒定压力复位，最大瞬间压力不超过100 mmHg，加手法复位时应用60 mmHg～70 mmHg压力，因用手按压腹部时亦可产生肠内压，患儿年龄越小肠道平滑肌发育越不成熟，肠管柔软度、弹性较差，压力太大，很易造成肠穿孔;1岁以上用80 mmHg～100 mmHg压力，加手法复位时应用80 mmHg，最大瞬时压力不超过120 mmHg，当A方法整复失败后改用B方法，每次注入100 ml生理盐水进入肠道内后连接充气管按上述压力灌肠，每次不超过2 min。

　　4 结论

　　结果表明，363例发病在48 h内整复脱套率约96%。早期确诊肠套叠对整复治疗至关重要，套叠时间越短肠坏死概率越低，整复成功率越高，因此复位成功与否主要与病程长短关系最大[10]，一般在24 h内整复率最高;极个别复套型在发病24 h内仍有可能肠坏死，本组发生1例;腹部扪及包块较大分叶，尤其呈哑铃状，整复气压达120 mmHg毫无移动的或套叠头退移一小段距离后增大、不动、分叶更明显，随着充气扩张之肠腔明显增大，当间歇放气减压时，套叠头又回缩到原来位置，此时应放弃整复，建议外科尽早手术;48 h内患儿，白细胞升高(12×109以上)，伴发热，腹部包块明显，本组有7例整复不成功，整复脱套率为0，建议行低压诊断性灌肠。整复脱套后，从鼻饲管外口注入油剂10 ml加碳粉3 g，一般8 h内可排出芝麻糊样便，但超过12 h仍未排出碳粉，应考虑是否有复套的可能;生理盐水灌肠整复既能清洁、润滑肠道或许能起到透析作用，最主要的是当整复脱套时产生的气过水征很明显即可提示放射科医生停止注入气体，减少过多气体进入小肠导致明显的腹胀。经近10年实践，在不同时机采用A、B方法整复能明显提高脱套率。

　　【参考文献】

　　[1] 杨宝峰，苏定冯.药理学[M].人民：卫生出版社，2006：79，82.

　　[2] 陈积贤.实用放射学[M].人民：卫生出版社，1999：530.

　　[3] 王慧贞，李正，吴志敏，等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1988，9:156.

　　[4] 步星耀，金百祥，沈兆忠，等.小儿肠套叠与肠道病毒感染[J].中华小儿外科杂志，1995，16:346347.

　　[5] 金先庆，陈文龙，雷培云，等.小儿肠套叠血清胃泌素的测定观察[J].中华小儿外科杂志，1990，11:327328.

　　[6] 吴恩惠.医学影像学诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：636637.

　　[7] 孔祥泉，冯敢生，罗汉超.急症影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1998：167168.

　　[8] 陈孝平.外科学[M].人民卫生出版社，2002：599.

　　[9] 尚克中，陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海：科学技术文献出版社，1995：37437.

　　[10] 王练英.李正小儿急性肠套叠的诊治[J].实用儿科杂志，1987，2(3)：158.