异丙酚复合小剂量氯胺酮在无痛人工流产术中的应用价值

　　作者：苏志刚 孔秀岩 作者单位：072750 河北省涿州市，中石油东方公司第二职工医院麻醉科(苏志刚)，儿科(孔秀岩)

　　【摘要】 目的 研究异丙酚复合小剂量氯胺酮用于人工流产术的临床效果。方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级拟行人工流产手术早孕者100例，随机分为异丙酚组(A组)、异丙酚复合氯胺酮组(B组)，每组50例。A组：经静脉推注异丙酚2.0～3.0 mg/kg;B组：静脉推注氯胺酮0.1～0.15 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg。结果 B组镇痛效果明显优于A组(P<0.05);与A组相比，B组术后腹痛、躁动发生率明显较少(P<0.05)，异丙酚诱导剂量及总剂量明显较少(P<0.05)。结论 异丙酚复合小剂量氯胺酮用于人工流产术，是一种安全可行的方法。

　　【关键词】 异丙酚;氯胺酮;人工流产

　　人工流产术作为避孕失败的补救措施早已被广泛接受，但随着人们生活水平的普遍提高及医疗条件的改善，无痛人流术的要求越来越高。异丙酚静脉麻醉已广泛应用于无痛人工流产术，但其镇痛作用极弱，部分患者术中出现躁动、多语、肢体活动等，影响手术操作。为了探索一种安全有效、不良反应少的麻醉方法，我院自2007年1月起将异丙酚复合小剂量氯胺酮用于人流术的孕妇，并与单独应用异丙酚进行比较，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2007年1月至2009年1月在本院妇科门诊就诊，要求无痛人工流产的早孕妇女，符合美国麻醉医师协会(ASA)分级标准[1]Ⅰ～Ⅱ级(Ⅰ级正常健康、Ⅱ级有轻度系统性疾病)，按人工流产适应证和禁忌证[2], 选择的健康早孕妇女100例，年龄18～49岁;妊娠6～10周;体重42～75 kg。按来院顺序随机分为异丙酚组(A组)、异丙酚复合氯胺酮组(B组)，各50例。2组一般资料有均衡性。所有患者术前均完成常规实验室检查，术前禁食、禁饮8 h，静注阿托品0.5 mg。

　　1.2 麻醉方法 入手术室，建立上肢静脉通路，输注复方氯化钠注射液，取截石位，消毒、铺巾完成后开始麻醉，应用迈瑞PM9000多功能监护仪进行监测，经面罩给氧4.0 L/min。A组：经静脉缓慢推注异丙酚2.0～3.0 mg/kg;B组：静脉缓慢推注氯胺酮0.1～0.15 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg。2组均在入睡后进行手术。术中根据有无疼痛反射(如肢体抽动、呻吟等) 随时追加异丙酚30～50 mg/次。间隔1 min，若仍有影响手术的肢体活动则继续追加，直至不影响手术。麻醉师及手术医师均为高年资主治医师，经过培训并相对固定，备有简易呼吸囊，气管插管，喉镜和抢救药物。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 观察2组镇痛效果：镇痛制定标准[3]:①显效：孕妇自诉在术中完全无痛，表现自如、安静;②有效：孕妇仅轻度腹痛、牵拉感，基本安静;③无效：术中孕妇感明显疼痛，不够安静或大声呻吟。镇痛总有效率=显效+有效。

　　1.3.2 观察2组术前、术中平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)变化情况。

　　1.3.3 分别记录2组异丙酚诱导剂量和总剂量。

　　1.3.4 观察两组病人术后腹痛、苏醒期躁动、梦幻、恶心呕吐等不良反应的发生率，以及定向力恢复时间(从末次给药到能准确回答姓名、年龄、地点)和离院时间(从苏醒到眩晕症状全部消失，能独立正常行走出院)。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组镇痛效果比较 B组的镇痛明显优于A组(P<0.05)。 见表1。

　　表1 2组镇痛效果比较n=50，例(%)

　　显效有效无效

　　A组24233

　　B组36140

　　2.2 2组MAP、HR、RR及SpO2 变化比较 对比术前术中MAP、RR、SpO2的变化，2组MAP、HR均有不同程度的抑制，其中A组较为明显，与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表2 2组与术前相比术中MAP、HR、SpO2、RR变化情况n=50，例(%)

　　组别MAP下降20%HR<60次/分SpO2<95%RR减慢或暂停

　　A组22(44)11(22)8(16)6(12)

　　B组8(16)*3(6)*6(12)4(8)

　　注：与A组比较，*P<0.05

　　2.3 2组异丙酚诱导剂量和总剂量 A、B组异丙酚用量分别为(3.2 ±0.3)mg/ kg和(170±33)mg、(2.2 ±0.4)mg/ kg和(98±15)mg，B组异丙酚用量明显低于A组(P<0.01)。

　　2.4 不良反应、定向力恢复时间及离院时间情况 如B组术后腹痛、躁动发生率明显低于A组(P<0.05)。而呼吸抑制、梦幻、恶心呕吐的发生率间差异无统计学意义(P>0.05)。A组定向力恢复时间明显短于B组(P<0.05)。而离院时间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表3 2组不良反应和定向力恢复时间及离院时间比较n=50

　　术后腹

　　痛例(%)梦幻例

　　[(%)]恶心呕吐

　　[例(%)]躁动[例

　　(%)]定向力恢复时间

　　(min，±s)离院时

　　间(min,±s)

　　A组20(40)6(12)4(8)7(14)5.2±2.123±5

　　B组4*(16)7(14)3(6)4*(8)8.3±4.0*21±7

　　注：与A组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　在提倡以人为本，人人享有生殖健康的今天[4]，人们对生活质量及医疗条件有了更高的要求，无痛人工流产越来越受到青睐。由于人流操作时间短，因此需要一种起效快，作用时间短，恢复迅速彻底，镇痛良好，患者能迅速离院的麻醉药与之相配合。

　　异丙酚是一种新型、快速、短效静脉麻醉药，用于诱导及全身麻醉。其具有起效迅速、维持时间短、体内无蓄积、代谢快、毒性小、复苏迅速、完全无手术记忆、并发症少及术后恢复快等特点[5]，是目前妇科门诊手术较为理想的静脉麻醉药[6]。但异丙酚镇痛作用较弱，对疼痛刺激较强的手术操作，单独应用异丙酚难于达到理想的麻醉效果。特别是一些初产妇，宫口较紧，甚至出现扩宫困难，产生强烈扩宫痛。故临床上多配用其他麻醉性镇痛药物，如舒芬太尼和瑞芬太尼，但其价格较贵，所以配伍氯胺酮用于人工流产易被大多数人所接受。

　　氯胺酮是惟一共有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。小剂量氯胺酮仍有良好的镇痛作用, 对术后患者恢复影响也较小[7] 。

　　本研究采用异丙酚复合小剂量氯胺酮行无痛人流术，并与异丙酚组进行比较。结果发现，B组麻醉效果明显改善，同时了减少异丙酚的诱导用量，追加异丙酚的患者例数明显减少，而且术中患者躁动、术后腹痛明显减少。考虑与小剂量的氯胺酮使用发挥其镇痛作用关。

　　有研究表明，异丙酚对心血管功能有一定的抑制作用，麻醉时能引起血压下降，血压下降水平与药物的应用剂量成正相关[8]。 本研究发现术中B组BP和HR变化较轻，考虑与下列因素有关：(1)氯胺酮有兴奋交感神经作用;(2)与氯胺酮配伍时异丙酚用量相对较小，部分抵消了异丙酚引起的循环抑制作用，提供了较稳定的血流动力学状态。研究还发现异丙酚复合氯胺酮组定向力恢复时间稍长，但离院时间差异无统计学意义(P>0.05)，不影响患者离院。

　　综上所述，异丙酚复合小剂量氯胺酮行人工流产，既可发挥异丙酚起效快、恢复迅速完全的特点，又能发挥氯胺酮的强镇痛作用，两者取长补短。故异丙酚复合小剂量氯胺酮用于无痛人流，是一种比较安全理想的麻醉方式。

　　【参考文献】

　　1 胡卫华,王庆霞,徐秋林,等.异丙酚配伍米索前列醇用于人流镇痛420例临床分析.中国优生与遗传杂志,2005,13:121122.

　　2 李力.计划生育.见:乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.397401.

　　3 曾静影.利多卡因对人流镇痛效果临床观察.实用妇产科杂志,1991,7:210.

　　4 华嘉增.为人人享有生殖健康的目标而奋斗.中国实用妇女与产科杂志,2003,19:1.

　　5 姜星,谭玉红,黄彩贤.妇科手术中无痛技术的临床应用.河北医药, 2005,27:329.

　　6 罗静.异丙酚无痛人流500例临床分析. 广西医药, 2004,26:396.

　　7 米卫东,李旭东.小剂量氯胺酮复合异丙酚芬太尼用于老年病人静脉麻醉的临床效果.中华麻醉学杂志, 2001,12:744745.

　　8 周之田,王苑.不同剂量异丙酚麻醉对人工流产术中血压和呼吸的影响比较.实用妇产科杂志,2001,17:169170.