平板运动试验与心脏变时功能不全对冠状动脉病变的诊断价值

　　作者：徐方芳,贾绍斌,沙勇,薛莉,纳丽莎　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】目的 探讨平板运动试验(treadmill exercise testing,TET)心脏变时功能不全(chronotropic incompetence,CI)对冠心病(CHD)患者的的诊断价值及与冠状动脉病变的临床意义。方法 165例临床拟诊CHD患者，先后行TET和冠状动脉造影(CAG)检查，对传统指标、CI及两项联合指标诊断CHD的敏感性、特异性、准确率进行比较;并根据CAG结果分CHD组和非CHD组，分析比较两组间心脏变时功能(chronotropic response,CR)：运动中心率变化的各项指标和心脏变时指数(chronotropic response index,CRI)。结果 (1) 单纯以CI指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性与传统指标相比，无统计学意义(P>0.05)，准确率高于传统指标(P<0.05);两项联合指标诊断CHD的敏感性、特异性及准确率均显著高于传统指标(P<0.01)。(2) CHD组运动CR明显低于非CHD组(P<0.01)。CHD组3支冠脉病变者CR明显低于1、2支冠脉病变者(P<0.01)。CRI与冠脉病变分支数目(r=-0.699，P<0.01)呈负性相关。(3) 右冠支、回旋支病变的CR均低于前降支病变(P<0.05)。结论 CI指标是诊断CHD的重要价值的指标，可以提高TET对 CHD的诊断率。CHD患者CI可以预测心肌缺血程度，预测自主神经功能受损情况，提示窦房结发生供血不足的可能性，为临床早期诊治提供更快捷的准确信息。

　　【关键词】 心脏变时功能不全,冠状动脉病变,平板运动试验

　　[Abstract] Objective To study the diagnostic value of chronotropic incompetence (CI) in coronary heart disease (CHD), and clinical relationship of CI of coronary artery disease.Methods 165 patients who underwent the electrocardiogram treadmill exercise test (TET) and coronary angiography (CAG) were included in this study. CAG was used as the standard of diagnosing CHD. The sensitivity, specificity, and accuracy of CI were compared with the traditional index of TET. And then they were put in two groups according to CAG: CHD group and NCHD group, the indices of chronotropic response CR were compared to each other between CHD and NCHD; They were related to CHD (adopt analysis coefficient of multiple linear correlation). Results There was no significant difference between the sensitivity, specificity of CI respectively and those of the traditional index respectively (P>0.05), but accuracy were higher. While the sensitivity, the specificity and accuracy were significantly higher after combining CI and the traditional index than that of the traditional index alone (P<0.01). CR of CHD group were significant lower than that in NCHD group. CR of 3 branchs of the diseased coronary artery were significant lower than CR of 1 branch or 2 branchs of the diseased coronary artery (P<0.01). There were negative relation beween number of branchs of the diseased coronary artery and CRI(r=-0.699, P<0.01). CR of right coronary artery (RCA)and left circumflex artery( LCX) were lower than one of left anterior descending artery (LAD)(P<0.05).Conclusion There is important value in diagnosis of CHD by CI index in TET. CI can predict the extent of myocardial ischemia in some degree; maybe reflect the impairment of cardiac autonomic nervous systemregulation and sinue hemodynamic. CI can improve value for diagnosis of CHD.

　　[Key words] Chronotropic incompetence; Coronary artery disease; Treadmill exercise test

　　心脏变时功能是指心率能够跟随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能， 如不能适应性增加并达到一定程度的现象称变时功能不全(chronotropic incompetence，CI)。心脏变时功能不全是冠心病(CHD)事件和死亡发生率的独立预测因子，对心血管疾病的诊断和预后判断具有重要价值[1]。本文旨在通过平板运动试验(TET)来评价CHD患者的心脏变时功能，探讨其不全的诊断价值和临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：我院2007年6月-2008年12月临床拟诊CHD，并先后行TET和冠状动脉造影(CAG)检查者共165例，男123例，女42例，年龄23-70岁，平均(51.11±8.75)岁;均除外心脏瓣膜病、急性心肌炎、心包炎、心肌病、束支传导阻滞、房颤、预激综合征等疾患。检查前停用β—受体阻滞剂至少5个半衰期以上。

　　1.2 方法

　　1.2.1 采用MAX-1，Series 2000型平板运动心功能系统检测仪(美国Maquett公司)，按Bruce运动方案，运动前、运动中每3 min及运动后每2min各记录一次心电图。运动终止目标:(1)达亚极量心率[(220-年龄)×85%];(2)出现典型心绞痛;(3)运动中和(或)运动后以R波为主的导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV且持续2 min以上;(4)收缩压下降≥10mmHg或上升至≥220 mmHg;(5)严重心律失常;(6)体力不支不能继续运动。以上 (3)为TET的传统诊断主要指标[2]。

　　1.2.2 CAG采用Judkins方法，冠脉主要分支(左主干、前降支、回旋支及右冠)狭窄≥50%为诊断CHD有意义的病变，其中单支病变：左前降支、左回旋支、右冠血管任意1支血管病变。多支病变：左前降支、左回旋支、右冠血管任意2支或3支血管病变。单纯左主干病变视作2支病变。根据CAG结果分非CHD组83例，CHD组82例，CHD组根据冠脉病变分支不同分3组:①组28例，仅包括前降支病变;②组34例，包括右冠或回旋支1支病变;③组20例，包括右冠和回旋支2支病变。

　　1.2.3 CI诊断标准[3-4]:(1)运动后峰值心率(Max HR)<最大预测心率值的75%;(2)心脏变时指数(CRI)<0.8。CRI为心率储备与代谢储备的比值，正常值0.8-1.3，其中心率储备=(运动中某一阶段心率-静息心率)/(年龄预测最大心率-静息心率)，代谢储备=(运动中某一阶段代谢值-1)/(运动中最大代谢值-1)。本研究均取Bruce运动方案中第二阶段(2级)的心率、代谢值来计算心率和代谢储备[1]。

　　1.3 统计学处理：采用SPSS11.5统计软件，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，两变量间相关性采用直线回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 TET的传统指标、CI、两者联合预测冠状动脉病变的敏感性分别为76.8%、87.8%、90.2%，特异性分别为63.8%、73.4%、84.3%，准确率为70.3%、80.6%、87.2%，单纯以CI指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性与传统指标相比，无统计学意义(P>0.05)，准确率高于传统指标(P<0.05);两项联合指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性及准确率，均显著高于传统指标(P<0.01);两项联合指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性及准确率均与CI指标无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 平板运动中，CHD组达Max HR、运动中增加心率(增加HR)、达到最大预计心率(即目标心率)的百分数(%)、最大代谢当量(Mets)和CRI明显低于非CHD组(P<0.01)。CHD组3支冠脉病变者达Max HR、达到最大预计心率的百分数低于1支冠脉病变者;运动中增加HR、Mets低于1、2支冠脉病变者;CRI明显低于1、2支冠脉病变者。2支冠脉病变者运动中增加HR低于1支冠脉病变者。CRI与冠脉病变分支数目(r=-0.699，P<0.01)呈负性相关，均与达到的MaxHR(r=0.558，P<0.01)、达到的最大预计心率的百分数(r=0.544，P<0.01)、最大代谢当量(r=0.172，P<0.05)、运动中增加HR(r=0.771，P<0.01)呈正性相关。

　　2.3 包括右冠或回旋支1支病变组、包括右冠和回旋支2支病变组的CRI均低于仅包括前降支病变组(P<0.05);包括右冠和回旋支2支病变组的Max HR快于前两组(P<0.05)。三组最大Mets无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　TET是对CHD做出确立或排除诊断的重要的无创、快速、低廉的检查手段。据文献分析，经与CAG对照，TET传统指标诊断CHD特异性为69%-90%，敏感性随病变血管支数增多，从45%递增至100%，预测准确性平均75%[4]。本试验显示：TET传统指标诊断CHD的敏感性、特异性、准确率与文献报道相似。CI指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性与传统指标相比差异无统计学意义，准确率高于传统指标。两项联合指标诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性及准确率均显著高于传统指标，后两者与有关报道[5]一致，而敏感性与之不一致，可能由于所采用的CI指标不同所造成，本研究CRI是把心率储备与代谢储备变化均作为考虑因素，而文献报道未考虑代谢储备因素。

　　正常情况下，人体开始运动后迷走神经张力迅速降低，心率增快;随后交感神经逐渐兴奋，心率进一步增加，心输出量相应增加，满足机体代谢需要。TET中MaxHR和CRI是反映心脏变时功能的良好指标[3]。本研究显示：CHD组Max HR、增加HR、达到最大预计心率的百分比、Mets和CRI明显低于非CHD组，提示心脏变时功能较非CHD者差，CHD组CI，自主神经功能调节也发生障碍。说明心肌缺血时，耗氧增加，使心脏自主神经功能紊乱，心率发生异常反应。CHD组3支冠脉病变者Max HR、达到最大预计心率的百分数低于1支冠脉病变者;增加HR、Mets低于1、2支冠脉病变者;CRI明显低于1、2支冠脉病变者。2支冠脉病变者增加HR低于1支冠脉病变者。CRI与冠脉病变分支数目呈负性相关， 均与Max HR、达到的最大预计心率的百分数、增加HR呈正性相关，与报道一致[6]。提示CHD患者冠脉分支病变越多，心脏缺血越严重，突触后儿茶酚胺敏感性越降低，心脏变时功能越不良，越恶化，这一机制已在心衰患者中得以证实[7]。同时本研究结果与邹操等人[6]研究一致，右冠或(和)回旋支病变组的CRI均低于前降支病变组，右冠或(和)回旋支病变的心脏变时功能明显比仅伴前降支病变者差，而窦房结动脉常常来自右冠或回旋支，这说明CHD患者CI也可能与窦房结缺血有关[8]。本研究结果年龄与心脏变时功能无相关性，因而年龄不是影响心脏变时功能的因素，这点与报道不一致。可能与病例数不同及南北地域的发病年龄不同有关。

　　CI指标是诊断CHD的有重要价值的指标，与传统指标结合可以显著提高平板运动试验诊断CHD的敏感性、特异性、准确性。CHD患者CI可以预测心肌缺血程度，预测自主神经功能受损情况，提示窦房结发生供血不足的可能性，提供更加可靠有力的科学依据，为临床早期诊治提供更快捷的准确信息。

　　【参考文献】

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　　[7] Castro PF，Greig D，Pe′rez O，et al. Relation between oxidative stress，cate-cholamines，and impaired chronotropic response to exercise in patients withchronic heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Am J Cardiol， 2003，92: 215-218.

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