小儿腹部手术后肠内肠外联合营养疗效观察
发表时间：2011-03-07 浏览次数：383次
作者：许新立 谭淑卓 韩华 郭杰 闫玲 卢媛媛 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院小儿外科
【关键词】 小儿;腹部手术后;联合营养;效果观察
小儿围手术期的合理营养支持被世界公认为临床难点之一。小儿体内热量储备少，耐受完全禁食时间非常有限，而且小儿腹部手术创伤大，一旦营养缺乏，会使机体抵抗力、恢复力受到即可及显著地的破坏，导致并发症和死亡率明显增加[1]，严重影响手术效果。只有在临床上提高小儿腹部围手术期营养支持的安全性和合理性。才能保证手术的成功，避免相关并发症，进而促进其正常生长发育;从远期影响来看，合理营养与小儿以后脑发育和健康状况密切相关，所以小儿腹部围手术期合理营养支持尤为重要，更是其术后提供营养的唯一途径。单纯肠外营养治疗并发症较多，近年来我科对腹部术后需要禁食的小儿，采用了肠内肠外(PN+EN)联合营养支持，并进行临床观察，结果显示可以减少并发症的发生，提高患儿的手术成功率，保证大手术的成功，降低医疗费用，减少住院时间。取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年3月至2010年3月在我科住院进行腹部手术患儿100例，男62例，女38例;年龄10个月～14岁。根据手术时间的先后顺序随机分成A、B 2组，每组50例。
1.2 肠外营养液
根据患儿年龄、疾病、体重、营养状况的不同，给予不同的氮热之比的配方，N∶热=1∶150～1∶200 kcal·kg-1·d-1,总热量为45～60 kcal·kg-1·d-1，脂肪乳供热量50%～60%，糖供热量为40%～50%。主要物质为中长链脂肪乳、葡萄糖、小儿复方氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素、电解质等，主要由江苏省无锡市华瑞制药有限公司生产。以全合一营养液的方式，经周围静脉输注。
1.3 肠内营养
雀巢公司生产的小百肽根据患儿年龄、体重的不同配制成不同浓度的肠内营养液，温度为37℃，排气后口服，开始为5～20 ml/次，每隔1～2 h 1次，5～8次/d。
1.4 营养支持法
2组患儿分别给予等氮、等热量的营养支持，既总热量45～60 kcal·kg-1·d-1，氮量0.2～0.3 g·kg-1·d-1，A组：术后7 d给予常规外周静脉营养支持，肠功能恢复后逐渐行流食、半流食直至普食。不强调肠内营养。B组：术后48 h内采用肠外营养治疗，在肠道功能恢复后级开始进行肠内营养，能量分配为：术后第3天，供给肠外营养2/3量，肠内营养1/3量;术后第4天，供给肠外营养1/3量，肠内营养2/3量，术后第5天，停用肠外营养，肠内营养达总量[2]。肠内营养遵循的原则是浓度由低到高，容量由少到多，少量多餐，符合喂养规律的要求。
1.5 观察项目
1.5.1 胃肠道并发症、患儿腹泻等情况，腹泻记分标准：成形便1分，半固定记3分，液体样便记5分，每日总分=大便次数×记分，总分≥12分即可认为存在腹泻。
1.5.2 伤口愈合情况、平均住院时间及营养费用。
1.6 统计学分析
计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组发生腹泻情况比较见表1。 住院时A组营养费用为(2 151±17)元，B组(1 326±13)元，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。伤口愈合情况：B组无1例伤口裂开，A组伤口裂开1例。B组平均住院时间少于A组3 d。表1 2组腹泻情况比较
3 讨论
PN和EN虽然进入人体途径不同，但是所起的作用相同，既提供人体代谢所需的营养物质，消除或减少了机体蛋白质及脂肪的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，提高免疫力，加速患儿的康复进程，还可使患儿得到正常的生长发育，氮平衡促进伤口愈合和体重增加[3]。
患儿术后48 h内采用肠外营养液治疗。首先PN除能降低胃肠道分泌量且控制在空腹水平，减少消化酶对吻合口的刺激，使手术后的消化道在短期内起抑制性保护作用，有利于胃肠道手术后创面修复和胃肠功能恢复，补充了脂肪酸的体液，使热量供应充足，水电解质和酸碱失衡及时得到纠正;氨基酸有效地供给体内合成蛋白质和其他活性物质的氮源，维持氮平衡。其次在手术后短期内，因为手术过程、静脉输液各引流管存在的痛苦刺激，造成紧、张恐惧等心理障碍;术后发热、伤口疼痛、活动量减少，应用抗菌素的不良反应因素等，使患儿表现消化液分泌减少，胃肌张力降低，食欲下降及腹胀等，所以在术后48 h内进行PN支持，提供足够的营养物质。
但是较长时间的PN会带来不少问题，包括胃黏膜萎缩，黏膜高度降低，肠道蛋白质及DNA合成减少，肠内细菌及内毒素易位[4]、淤胆、肝功能损害等，且医疗费用昂贵。近年来我科在患儿病情允许的情况下，减少肠外营养支持，增加肠内营养支持。
EN具有简便、安全、有效经济等优点。可维持血液的稳定及胃肠黏膜的完整，调节肠上皮细胞的更新，供给肠道代谢所需能量及营养素，提高全省的免疫力。从而促进病情的稳定及提升综合治疗康复进程。而且EN摄入的营养物质首先经过门静脉入肝，在肝内或被解毒或被合成，不会导致肝功能受损，有效维护肠道的功能，尤其是维护肠道屏障功能。我科采用的肠内营养素是雀巢公司制造的小百肽。小百肽是一种适合小儿需要的营养均衡全面的营养品，其成分以短肽为基础，几乎不用消化，味道好，低渣，配方合理，现服现配，适合小儿口味，在小肠上段即可被完全吸收，有效改善术后患儿营养状况，更加满足了患儿对食物进口的心理需要。操作简单，容易掌握其喂养方法，为患儿逐渐过渡到普食喂养打下良好的基础，节省住院费用。
EN也有不足，受食欲、消化吸收、运动功能和手术禁食目的的影响，所以在肠道功能恢复时，给予肠内营养。但要注意患儿餐具的卫生消毒质量和肠内营养液的温度要保证，向患儿家长做好卫生宣教。
单纯肠外营养支持组发生腹泻的病例多于肠内肠外联合营养支持组。其原因：(1)单纯肠外营养组胃肠道缺乏食物的刺激，肠蠕动减慢，加上静脉输营养液量大，时间长，活动量相对较少，肠道消化液分泌不足。(2)输入抗菌素使肠道菌群失调等造成腹泻患病率较多。肠内肠外联合营养恰恰克服了前者的缺点，进食规律符合肠功能恢复情况，及时地刺激胃肠道消化液分泌，肠内营养有利于克服菌群失调现象。但是肠内营养液中适合小儿浓度高低的渗透压很难掌握，而且小儿各消化器官发育不成熟，所以因个体差异使得腹胀，腹泻现象仍有发生。
2组患儿住院时平均营养费用也有明显差异，因为静脉营养费用远高于肠内营养费用。肠外营养应用时间越长，费用也越高。
总之，肠内肠外联合营养支持模式，非常适合小儿外科患儿腹部手术后术后营养治疗，适时的补充患儿缺乏的营养物质，治疗因蛋白质能量营养不足所致的机体变化，尽快改善营养状况，为手术成功做好营养保证。同时两者取长补短，克服各自的不足，使患儿安全度过了从禁食到进食的过程，患儿康复进程快，并发症少，住院时间短、费用低，优势非常显著，至于各自应用时间的长短，肠内营养也的浓度和液量的大小，需要根据患儿的疾病不同、耐受情况、营养状况的不同来决定，可进一步探讨，不可千篇一律，以取得更好的效果。
【参考文献】
1 张凤兰，张东华，肖晓玲，等.直肠癌患者术后联合营养治疗的效果探讨.护理学杂志，2003,11：805.
2 喻荔琳，陈荔华，林立英.外科重症患者早期肠内营养的监护与研究.实用护理杂志，2002,10：1.
3 五峰，金先庆.肠内营养治疗断肠综合症.中华小儿外科，1998,19:248.
4 王渊琼，张扬德.外科疾病中的营养支持.中国医刊，2001,2:10.
